Тубооваріальний абсцес

Тубооваріальний абсцес — гостре гнійне інфекційно-запальне захворювання придатків матки, у якому відбувається їх розплавлення із формуванням осумкованого освіти. Виявляється гострим одностороннім болем унизу живота, нудотою, блюванням, гіпертермією, дизурическими розладами. Для діагностики використовують вагінальне дослідження, трансвагінальне УЗД, КТ малого тазу, лабораторні методи. Схеми медикаментозного лікування передбачають призначення антибіотиків, НПЗЗ, імуномодуляторів, інфузійної терапії. При тяжкому перебігу та неефективності консервативної терапії абсцес видаляють хірургічно.

Тубооваріальний абсцес (тубооваріальна гнійна освіта, запальний аднекстумор) – найбільш важка форма гінекологічних запалень. У структурі інфекційно-запальних захворювань тазових органів у жінок його частка, за даними різних авторів, сягає 6-15%. Патологію виявляють переважно у молодих пацієнток віком до 20 років з низьким соціально-економічним статусом, що, найімовірніше, пов’язане з їхньою високою сексуальною активністю. В останнє десятиліття частіше виникають стерті форми запалення: майже у третини хворих гостра клінічна картина розвивається і натомість хронічно поточного запально-деструктивного процесу.

Формування об’ємної гнійно-запальної освіти в області придатків матки найчастіше стає можливим при поєднанні кількох факторів і є ускладненням вже існуючих гінекологічних захворювань. Первинні абсцеси тубооваріальної області спостерігаються дуже рідко. На думку фахівців у сфері гінекології, для виникнення захворювання зазвичай потрібне поєднання двох або трьох умов:

• Наявність агресивної асоціативної флори. У сівбі з вогнища абсцесу зазвичай є кілька мікроорганізмів. У 25-50% пацієнток визначаються гонококи, у 25-30% – трихомонади, у 25-60% аеробно-анаеробні асоціації гарднерелл, бактероїдів, пептострептококів, стрептококів, ентеробактерій, мобілункусів, інших умовно-патогенів.
• Спайки у малому тазі. Нагноєння придатків частіше виявляють у пацієнток із тривало поточними хронічними оофоритами, сальпінгітами, аднекситами, зовнішнім генітальним ендометріозом, ускладненими спайковим процесом. Наявність міжорганних синехій спрощує та прискорює формування піогенної мембрани, яка обмежує зовні тубооваріальну освіту.
• Ослаблення імунітету. Активізація мікрофлори зазвичай відбувається за зниження захисних сил організму. Причинами імуносупресії стають загострення генітальної та екстрагенітальної патології, тяжкі застудні захворювання, стреси, фізичні навантаження, тривалий прийом кортикостероїдів, похідних ацетилсаліцилової кислоти, цитостатиків та ін.

Ризик розвитку абсцесу в тубооваріальній ділянці підвищений у пацієнток, які часто змінюють сексуальних партнерів, які перенесли бактеріальний вагіноз або захворювання, що передаються статевим шляхом. Імовірність виникнення патології зростає після виконання внутрішньоматкових маніпуляцій (абортів, окремих діагностичних вишкрібань, установки спіралі, екстракорпорального запліднення, гістеросальпінгографії, видалення поліпів ендометрію та ін.).

Проникнення інфекції в придатки зазвичай відбувається висхідним (інтраканалікулярним) шляхом піхви, шийки та порожнини матки. У поодиноких випадках запалення починається за рахунок контактного інфікування з серозного покриву труби. До остаточного формування тубооваріальної гнійної освіти патологічний процес проходить кілька стадій. Спочатку у фалопієвій трубі під дією інфекційних агентів запалюється слизова оболонка, у подальшому запалення поширюється на інші шари стінки – розвивається картина гострого гнійного сальпінгіту. Облітерація просвіту труби завершується утворенням піосальпінксу.

З маткових труб мікроорганізми потрапляють на поверхню яєчника та проникають у його тканини, що призводить до розвитку гострого гнійного оофориту з утворенням множинних гнійних порожнин, стінки яких представлені грануляціями та сполучною тканиною. В результаті злиття абсцесів виникає мішчасте утворення – піовар. Формування тубооваріального абсцесу завершується частковим руйнуванням стінок піосальпінксу та півару зі злиттям усередині загальної піогенної сполучнотканинної мембрани. Захворювання може протікати хронічно зі збільшенням патологічного конгломерату під час загострення, фіброзом та склерозом тканин у ремісії.

Клінічна симптоматика зазвичай розвивається гостро. У пацієнтки виникають сильні напади болю зліва або праворуч в нижній частині живота. Болісні відчуття можуть іррадіювати в ділянку нирок, пряму кишку, внутрішню поверхню стегна з відповідного боку. Жінку турбують лихоманка, озноб, можливі нудота та блювання. Температура зазвичай підвищена до 38°С і більше. Типові білуваті, жовті, жовто-зелені гнійні вагінальні білі, болючість при сечовипусканні, подразнення кишечника у вигляді частого рідкого випорожнення. За рахунок загальної інтоксикації виникають емоційна лабільність, слабкість, швидка стомлюваність, втрата апетиту, загальна загальмованість.

Найбільш грізний наслідок тубооваріального абсцесу — розрив аднекстумору з виникненням клініки гострого живота, розвитком перитоніту, септичного шоку, поліорганної недостатності, утворенням міжкишкових, прямокишково-піхвових, уретро-піхвових періодів, міхурово-піхвових свищів. Майже у двох третин пацієнток виявляються функціональні порушення сечовидільної системи, а у половини поширення запалення на передміхурову та тазову клітковину викликає розвиток гідроуретера та гідронефрозу. Залучення до інфекційного процесу суміжних органів супроводжується виникненням вторинного параметриту, апендициту, сигмоїдиту, ректиту, оментиту, тазових абсцесів та ін. вени яєчника.

Симптоматика тубооваріального абсцесу подібна до проявів інших станів, при яких спостерігаються ознаки «гострого живота». Тому з урахуванням високої ймовірності ускладненого перебігу інфекційно-запального процесу діагностичний пошук спрямований на швидке підтвердження чи виключення патології. Найбільш інформативними методами є:

• Огляд крісла. Бімануальну пальпацію виконати складно через інтенсивні болі та перитонеальні явища. Типовою ознакою є посилення хворобливості при дослідженні бічного та задніх склепінь піхви, спробах усунення шийки матки. З цервікального каналу виділяються слиз та гній. Іноді вдається пропальпувати хворобливий конгломерат, розташований праворуч або ліворуч від матки.
• Трансвагінальне УЗД. На боці ураження визначається багатокамерне утворення розмірами 5-18 см неправильної овоїдної форми з ознаками запального процесу. Стіни труби потовщені до 5 мм і більше. На відміну від пиосальпинкса скупчення гною розташовані поза фаллопиевой труби. Виражений спайковий процес у порожнині малого тазу. Є ознаки ендометриту. Яєчник не візуалізується.
• КТ тазових органів. Томографічно гнійне тубооваріальне утворення має вигляд овальної або округлої об’ємної патологічної структури, що примикає до матки і зміщує її. Характерні нечіткість контурів, неоднорідність структури конгломерату з наявністю порожнин зниженої густини. Капсула може бути як стовщена, так і витончена. Інформативність методу сягає 99-100%.

Інвазивні методи (пункцію заднього склепіння піхви, лапароскопію) застосовують обмежено через поширений спайковий процес та ризик пошкодити капсулу тубооваріального абсцесу. Непрямим підтвердженням гострого запального процесу є характерні зміни загального аналізу крові: збільшення кількості лейкоцитів, прискорення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво. Рекомендовано проведення тесту на вагітність, мікробіологічне дослідження мазка на гонорею та хламідіоз. Захворювання диференціюють з сальпінгоофоритом, розривом кісти яєчника або перекрутом її ніжки, позаматковою вагітністю, септичним абортом, апендицитом, гострим холециститом, дивертикулітом, пієлонефритом, нападом сечокам’яної хвороби, перитонітом, кишкової непрохідності. До постановки діагнозу залучають хірурга, уролога, онколога, інфекціоніста, анестезіолога-реаніматолога.

При підозрі на гнійне розплавлення маткових придатків показана екстрена госпіталізація, забезпечення спокою та постільного режиму. При стабільних показниках пульсу та тиску, розмірах конгломерату до 9 см, наявності у пацієнтки репродуктивних планів показано консервативну терапію, що дозволяє у 75% випадків відмовитися від проведення операції. Для лікування тубооваріальних гнійних утворень рекомендовано:

• Антибіотикотерапія. При виборі препарату бажано враховувати чутливість збудника. Але оскільки захворювання зазвичай спричинене полімікробною асоціацією, ще до отримання результатів бактеріологічного посіву мазка з антибіотикограмою призначають комбінації цефалоспоринів, напівсинтетичних тетрациклінів, пеніцилінів, лінкозамідів, аміноглікозидів та ін.
• Нестероїдні протизапальні засоби. НПЗЗ за рахунок інгібування ізоформ ферменту циклооксигенази зменшують вироблення простагландинів, тромбоксану та інших медіаторів запалення. Одночасно з цим препарати мають аналгезуючий ефект за рахунок підвищення больового порога периферичних рецепторів. Особливо ефективні як ректальних свічок.

З урахуванням клінічної картини та для зниження можливих ускладнень основної медикаментозної терапії також використовують інші патогенетичні та симптоматичні засоби – еубіотики, імуномодулятори, діуретики, інфузійні розчини, седативні препарати, вітаміни. За відсутності ефекту від антибактеріального лікування протягом 48-72 годин (далі погіршення стану хворої, наростання температури та лейкоцитозу) рекомендовано хірургічне втручання для дренування абсцесу.

При виборі методу оперативного лікування враховують поширеність та динаміку тубооваріального запального процесу, тяжкість стану жінки. У легших випадках гнійник дренується через прокол черевної стінки, прямої кишки або піхви з подальшим промиванням порожнини антимікробними засобами. У випадках поширених абсцесів та тяжкого перебігу захворювання виконується операція з видалення тубооваріального запального конгломерату та висічення уражених придатків. Лапароскопічний підхід виправданий при давності захворювання не більше 3-х тижнів та відсутності вираженого спайкового процесу. Наявність осумкованого товстостінного абсцесу та хронічний перебіг розладу є показаннями для лапаротомії. Екстирпацію матки та придатків виконують у найбільш складних випадках – при виявленні множинних гнійників, нориць, сепсисі, розлитому перитоніті. У післяопераційному періоді показані антибактеріальна та дезінтоксикаційна терапія.

Рання діагностика та адекватна терапія тубооваріального абсцесу дозволяє зберегти репродуктивну функцію у 70-90% пацієнток. Первинна профілактика захворювання передбачає відмову від незахищеного сексу з випадковими партнерами, обґрунтоване призначення та технічно точне виконання інвазивних гінекологічних маніпуляцій, регулярне спостереження у гінеколога, своєчасне лікування генітальних інфекцій. Для зміцнення імунітету рекомендовано достатню рухову активність, раціональне харчування, дотримання режиму сну та відпочинку, виключення надмірних психологічних та фізичних навантажень, припинення куріння та зловживання спиртними напоями.