Тубулопатії

Тубулопатії – гетерогенна група захворювань сечовидільної системи, пов’язана з порушенням процесу реабсорбції у ниркових канальцях. Клініка вкрай різноманітна. Тубулопатії виявляються ознаками дефіциту того чи іншого мікроелемента: слабкістю, зневодненням, поліурією, м’язовою гіпотонією, симптомами рахіту, зміною артеріального тиску в той чи інший бік і т. д. Проводиться дослідження сечі та функції нирок, лабораторна та рентгенологічна діагностика. Лікування тубулопатій частіше симптоматичне, спрямоване на нормалізацію рівня натрію, калію, кальцію та ін.

Незважаючи на те, що тубулопатії вважаються захворювання, при яких є порушення роботи ниркових канальців, частина нозологій цієї групи насправді є ензимопатіями, тобто в їх основі лежить порушення структури білків-переносників. Частота народження тубулопатій сильно варіює. Наприклад, синдром Барттера діагностується вкрай рідко, тоді як частота ниркової глюкозурії досягає 6% серед новонароджених (з урахуванням сімейної форми). Актуальність проблеми у педіатрії надзвичайно висока. По-перше, тубулопатії часто протікають під маскою рахіту і тому діагностуються вже на стадії хронічної ниркової недостатності, яка практично не піддається корекції. По-друге, причина більшості первинних тубулопатій залишається не до кінця вивченою, а отже, можлива лише підтримуюча терапія.

Більшість тубулопатій виникають унаслідок генетичного дефекту. Мутація може відбуватися у генах, що кодують синтез білків, що транспортують різні мікроелементи через мембрану клітин ниркових канальців. Також можлива відсутність реакції на гормони, що регулюють реабсорбцію калію, натрію, бікарбонатів та інших сполук, що пов’язане з дефектом розвитку рецепторів до цих гормонів на клітинних мембранах. Ще однією причиною тубулопатій є диспластичні зміни у нирках, тобто неправильне закладання тканин у внутрішньоутробному періоді, через що змінюється сама структура мембран тубулоцитів.

Перераховані вище фактори призводять до порушення процесу реабсорбції різних сполук і мікроелементів з первинної сечі. Однак те саме може відбуватися в ниркових канальцях після отруєнь солями важких металів або лікарськими препаратами, при хворобах накопичення (сфінголіпідози, мукополісахаридоз та ін), коли також має місце генетичний дефект, який в даному випадку знаходиться за межами нирок та сечовидільної системи. Будь-які захворювання, які можуть призвести до порушення функціонування ниркових канальців, можуть спровокувати тубулопатії. Це можуть бути опіки тяжкого ступеня, хвороби крові та інші стани, за яких навантаження на нирки значно підвищується.

Класифікація тубулопатий

Поділ тубулопатій на первинні та вторинні ґрунтується на етіологічному принципі. У першому випадку йдеться про спадкові та вроджені патології в системі ниркових канальців, у той час як вторинні тубулопатії пов’язані з впливом ззовні, тобто із захворюваннями інших органів і систем, хворобами крові, пухлинами, опіковою хворобою тощо. існує клінічна класифікація, заснована на провідному синдромі захворювання: поліурії, скелетних деформаціях, нефролітіаз та інших симптомах. Насправді часто використовується класифікація за рівнем ураження канальцевого апарату. Виділяють тубулопатії:

• З переважним ураженням проксимальних канальців (цистинурія, хвороба де Тоні-Дебре-Фанконі, ниркова глюкозурія та ін.).
• З переважним ураженням дистальних канальців (нирковий тубулярний ацидоз І типу, псевдогіпоальдостеронізм).
• З порушенням реабсорбції на рівні збиральних трубочок (Синдром Ліддла, синдром Барттера, гіперальдостеронізм).
• З тотальним ушкодженням канальцевого апарату (Нефронофтіз).

Клінічні прояви залежать від того, транспорт якого саме з’єднання порушується. Так, при гіпофосфатемічному діабеті спостерігається надмірне виведення з сечею кальцію, тому в клініці превалюють симптоми рахіту, високорезистентного до терапії вітаміном D. Рахітоподібні зміни розвиваються також при хворобі де Тоні-Дебре-Фанконі, але в даному випадку вони поєднуються з множинними з боку інших органів (очей, серця та судин, ЛОР-органів та ін.). Псевдогіпоальдостеронізм характеризується надлишковим виведенням хлориду натрію з організму, причому не тільки із сечею, а й з калом, слиною, потім, тому у хворих спостерігаються симптоми зневоднення.

Дефіцит глюкози при тубулопатіях проявляється слабкістю, почуттям голоду, а також поліурією та полідипсією, через що ниркова глюкозурія супроводжується симптомами, що нагадують цукровий діабет. Зниження реабсорбції калію з наступною гіпокаліємією може спричинити м’язову гіпотонію аж до розвитку паралічів. Порушення ниркового мембранного транспорту амінокислот провокує їхній дефіцит, що проявляється тими чи іншими симптомами. Так, при цистинурії спостерігаються ниркові кольки, при хворобі Хартнапа – ознаки мозочкової атаксії та пелагри. Ця група тубулопатій часто призводить до нефролітіазу.

При підозрі на тубулопатію педіатр призначає комплексне дослідження сечі та функцій сечовидільної системи. Обов’язковим є визначення рівня калію, кальцію, натрію, хлору у сечі, а також тест на наявність глюкози у сечі. Виявити амінокислоти в аналізі можна за допомогою хроматографії. Конкременти досліджуються візуально під мікроскопом або виявляються при рентгенографічному обстеженні та УЗД. Крім того, УЗД-діагностика часто підтверджує аномалії розвитку нирок, сечоводів та інших відділів сечовидільної системи. Для багатьох первинних тубулопатій встановлено і тип успадкування, і локалізація дефекту в хромосомі, тому необхідний аналіз родоводу. За можливості застосовуються молекулярно-генетичні методи.

Зміст різних мікроелементів встановлюється у сечі, а й у крові. Як правило, при підвищеній екскреції нирками у крові відзначається їхній дефіцит. Також біохімічний аналіз крові дозволяє оцінити рівень глюкози. Поруч із при тубулопатіях визначається кількісний вміст гормонів. Особлива увага приділяється гормонам щитовидної залози та надниркових залоз, які беруть активну участь у метаболізмі натрію, калію, кальцію і т. д. Крім того, висока концентрація, наприклад, альдостерону, може свідчити про відсутність чутливості до нього рецепторів на мембранах тубулоцитів, що дозволяє запідозрити сольовий діабет.

Оскільки патологія найчастіше зумовлена ​​генетичними дефектами, етіотропна терапія не розроблена. Виняток становлять вторинні тубулопатії, що розвинулися внаслідок хвороб накопичення, нераціональної дієти тощо. У таких випадках корекція факторів, що спричиняє, призводить до поліпшення стану. Наприклад, при опіках тяжкого ступеня проводиться гемодіаліз, при лізосомних хворобах накопичення показана замісна ферментна терапія, що запобігає відкладенню різних сполук у ниркових канальцях. Незалежно від причини тубулопатій призначається лужна дієта, що включає картоплю, капусту, молочні продукти та фрукти.

Терапія первинних тубулопатій спрямовано нормалізацію рівня мікроелементів, які посилено виводяться із сечею. Гострий дефіцит коригується внутрішньовенним введенням розчину хлориду натрію (частіше гіпертонічного), препаратів калію та цитратних сумішей. У лікуванні рахіту використовуються високі дози вітаміну D та бісфосфонати, що сприяють затримці кальцію та фосфору в організмі. Виражені кісткові деформації є показанням до хірургічної корекції. Оскільки при тубулопатіях часто відзначається затримка фізичного розвитку, можливе призначення курсів синтетичного соматотропіну.

Прогноз та профілактика тубулопатій

Прогноз залежить від причин розвитку захворювання. Нирковий нецукровий діабет у дітей раннього віку часто призводить до смерті в результаті швидкого зневоднення. При хворобі де Тоні-Дебре-Фанконі в короткий термін розвивається ниркова недостатність, яка потребує замісної терапії. При цьому багато тубулопатій з порушенням мембранного транспорту амінокислот мають більш сприятливий прогноз, а ниркова глюкозурія легкого ступеня взагалі може протікати безсимптомно. Загалом при первинних тубулопатіях прогноз гірший, ніж при вторинних, оскільки відсутня можливість етіотропної терапії. Профілактика полягає у медико-генетичному консультуванні майбутніх батьків.