Тунгіоз

Тунгіоз – Це паразитарне захворювання, що викликається бліхами. Патогномонічними симптомами є наявність великого запального інфільтрату у місці застосування збудника, вираженого сверблячки і болю. Нерідко захворювання супроводжується порушенням функції ходьби, набряками нижніх кінцівок та лихоманкою. Діагностика будується на виявленні яєць бліх, самих комах, для цього часто необхідне хірургічне висічення та мікроскопічне дослідження тканин. Етіотропне лікування не розроблено; терапія зводиться до видалення паразиту, патогенетичного та симптоматичного впливу на організм.

Тунгіоз (саркопсілез, хвороба піщаних бліх) відноситься до дерматофіліаз, пов’язаних з впровадженням комах у шкірні покриви та сенсибілізуючою дією їх слини. Перші письмові згадки про патологію зустрічаються у записах експедиції Колумба, хоча сам збудник було відкрито лише наприкінці ХХ століття. Хвороба є ендемічною для таких країн, як Бразилія, Трінідад, Тобаго, Шрі-Ланка, Китай, Еквадор, Перу, Мадагаскар та низки африканських республік. Сезонність нозології пов’язана з активністю збудників, пік посідає липень-жовтень. У ендемічних районах уражено до 50-80% населення. Найчастіше інфікуються діти та чоловіки.

Збудники хвороби – самки піщаних бліх роду Tunga, частіше Tunga penetrans (Sarcopsylla penetrans). Резервуарами їм служать домашні тварини (кози, корови, свині, кішки, собаки). Захворюваність на поголів’я кіз корелює з числом випадків тунгіозу людини, особливо в африканських країнах, розташованих південніше Сахари. Найбільш схильні до зараження молоді кізочки, головні симптоми захворювання у яких – некроз тканин копит, кульгавість, кашель. Шлях інфікування – контактний. Близько 97% поразок локалізується на підошвах стоп.

Основні фактори ризику тунгіозу – проживання у неблагополучних соціально-побутових умовах, робота з тваринами, ґрунтом. Вважається, що люди похилого віку та інваліди, через зниження рухливості, погіршення гостроти зору, самотнього проживання більш схильні до інфікування. Сприятливими до тривалого контакту із землею та тяжкого перебігу тунгіозу медичними факторами вважаються психічні розлади, трипаносомоз, алкоголізм, синдром Кліппеля-Треноне. При зниженні чутливості шкірних покривів (лепра, діабетична нейропатія) також збільшується ризик зараження.

Запліднена самка комахи проникає вглиб епідермісу завдяки властивостям своєї слини. На місці застосування виникає еритема, зі зростанням паразита посилюється набряк, виникає запальний інфільтрат. Усередині шкіри збудник викликає такі явища, як гіперкератоз, паракератоз, акантоз, гіпергранульоз, спонгіоз та папіломатоз. Нерідко геморагічний просочування тканин. Через 5-6 діб яйця всередині збудника дозрівають, виходять назовні через залишений вільним черевний кінець блохи. Після відторгнення яєць самка гине. Через 2-4 дні з яйця виходять личинки, які проходять 2 стадії росту, а потім перетворюються на лялечки. Дорослими статевозрілими особинами комахи стають протягом 11 днів.

Інкубаційний період тунгіозу становить 8-12 діб. На початку інфекції, під час впровадження комахи в шкіру, можливі неприємні відчуття в зоні знаходження бліх, які пацієнт може практично не помічати. Температура тіла зазвичай зберігається у межах нормальних значень; симптоми лихоманки свідчать про приєднання гнійної флори. Подальше збільшення паразита в розмірах викликає почуття розпирання, болю, сверблячки, область поразки стає хворобливою, червоною, набрякає. У центрі знаходиться горбок або бульбашка з чорним точковим центром.

Найчастішими локалізаціями тунгіозу є навколонігтьові області підошв, долонь, проте афекти можуть перебувати на потилиці, зап’ястях, спині, стегнах, животі, лобку. Число запальних вогнищ може варіювати від 5 до 30 і більше. Чим масивніша інвазія, тим важче протікає ця інфекція. При ураженні нижніх кінцівок пацієнти часто відчувають сильні болі, що посилюються при ходьбі та в нічний час, їм доводиться обмежувати пересування, займати вимушену позу. Нерідко приєднуються симптоми набряку стопи та гомілки.

Поширені ускладнення тунгіозу – вторинні гнійні інфекції, що виникають через тріщини шкіри, набряку навколонігтьових валиків, з подальшим утворенням виразок і рубців, рідше сепсису. При тривалій відсутності лікування виникають деформації нігтів та нижніх кінцівок. Великою проблемою перенесеного тунгіозу вважається лімфостаз, що доходить до слоновості нижніх кінцівок. Легкість виникнення повторного тунгіозу в незадовільних побутових умовах, що зберігаються, призводить до тривалої іммобілізації, хронічного стресового розладу, депресивних симптомів, стигматизації хворих.

Своєчасне виявлення та лікування симптомів тунгіозу є проблемою сучасної клінічної інфектології, що вимагає огляду досвідченого інфекціоніста. Обов’язковим є ретельний збір епідеміологічного анамнезу, з’ясування умов проживання при знаходженні в районах з високою поширеністю інфекції. За клінічними показаннями часто залучаються дерматовенерологи, паразитологи. Опорними лабораторно-інструментальними діагностичними ознаками тунгіозу є:

• Фізикальні дані. У сфері стоп, околоногтевых валиків, межпальцевых проміжків, на підошвах виявляється папула чи везикула з чорною точкою у центрі, при здавленні назовні виходять яйця, частини блохи. Можлива множинна поразка. При гнійних ускладненнях області вхідних воріт можлива флюктуація. Внутрішні органи, зазвичай, без патології.
• Лабораторні дослідження. Специфічних змін в аналізах крові та сечі не виявляється. При загальноклінічному дослідженні можливе виявлення лейкоцитозу, помірної анемії, еозинофілії, прискорення ШОЕ. Гіпопротеїнемія, збільшення активності АЛТ, АСТ визначаються тільки при вираженій алергії та тяжкому перебігу.
• Виявлення інфекційних агентів. Для виявлення паразита необхідна мікроскопія інфільтрату або біоптату, що відокремлюється, з метою диференціального діагнозу проводиться посів на живильні середовища. При хірургічному висіченні досліджується патогістологічний матеріал. Серологічна та ПЛР-діагностика не застосовується.
• Інструментальні методики. Проведення рентгенографії кінцівок дозволяє виключити кісткові деструкції на кшталт остеомієліту зі свищевими ходами. Ультразвукове дослідження м’яких тканин, кісток ставить за мету не тільки диференціальний діагноз, але також своєчасне виявлення симптомів локалізованих та розлитих гнійних процесів.

Диференціальний діагноз проводиться з пароніхіями, фолікулітами бактеріальної природи, що виникають зазвичай після травм, порізів, саден; міазами, характерною особливістю яких є швидке пересування личинки мухи (до 30-40 см на добу); шистосомоз з його локальним шкірним набряком і кропив’янкою. Короста проявляється біло-сірими лініями з чорною точкою в одному з кінців, зміни локалізуються в міжпальцевих проміжках, на зап’ястях, передпліччя, на статевому члені. Укуси жалоносних мурах виглядають як везикульозно-пустульозні елементи на тлі гіперемованої шкіри та вираженого сверблячки.

Пацієнти з поодинокими ураженнями, середньотяжким та легким перебігом паразитозу можуть лікуватися амбулаторно. Хворі на ускладнення, симптоми декомпенсації хронічних патологій повинні бути госпіталізовані. Дієта стандартна, рекомендується збільшити кількість білкової їжі, споживання кип’яченої води. Важливим є суворе дотримання особистої гігієни, допускається накладення стерильного бинта на уражену область, обробка антисептичними розчинами при зміні пов’язки. При сильних болях, а також для профілактики симптомів лімфостазу потрібно забезпечити спокій та високе становище ураженої кінцівки.

Консервативна терапія

Стандартних протоколів лікування інвазії не розроблено. Найчастішим вибором стає застосування місцевих засобів після видалення збудника. Раніше рекомендована експозиція кінцівки в розчині калію перманганату протягом 10-ти хвилин має низьку ефективність, а також несе ризик опіку шкіри. Іноді застосовується вазелін та інші мазі з метою інактивації блохи, полегшення її елімінації. Найчастіше лікування симптомів даного паразитозу включає:

1. Етіотропні засоби. Ефективної хіміотерапії немає, до найчастіше застосовуваних ліків відносять тіабендазол, альбендазол, івермектин, проте їхнє пероральне застосування допустиме лише у випадках множинного ураження піщаними бліхами. Існують рекомендації щодо прийому триметоприму.
2. Патогенетична терапія. Лікування тунгіозу неможливе без усунення запальних явищ, аж до застосування інфузійних дезінтоксикаційних засобів, антигістамінних препаратів, у важких випадках – системних глюкокортикостероїдів. Важливим заходом є якісне знеболювання пацієнтів, іноді із застосуванням опіодних анальгетиків.
3. Симптоматичні ліки. До цієї групи входять поліпшуючі венозний відтік, протинабрякові, десенсибілізуючі, протисвербіжні та антибактеріальні засоби, а також ангіопротектори. Антибіотики можна застосовувати лише у разі доведеного бактеріального ускладнення, найчастіше використовуються ін’єкційні пеніциліни, цефалоспорини, макроліди.

Хірургічне лікування

Основним способом елімінації комахи є хірургічне висічення інфільтрату або видалення збудника голкою, кюреткою. При цьому важливо дотримання правил асептики та антисептики, що особливо актуально для жителів ендемічних зон, де подібні маніпуляції проводяться нестерильними та часто підручними засобами на кшталт голок, шипів, шпильок та несуть високу ймовірність зараження ВІЛ, вірусами гепатитів В та С, сифілісом, іншими інфекціями. Після розтину рану обробляють спиртом для додаткової інактивації блохи, накладають стругальну невугу пов’язку. Пацієнти з симптомами тунгіозу повинні отримувати протиправцеву профілактику.

Експериментальне лікування

Ефективно місцеве застосування суміші двокомпонентного диметикону: при його використанні протягом 2-х днів живими залишалися лише 7% паразитів, через один тиждень регулярного застосування 95% бліх втрачали життєздатність, запальні симптоми редукувалися, загоєння відбувалося без грубих рубців. Труднощі полягають у розрахунку дози препарату – чим товщий роговий шар епітелію, тим довше експозиція ліків і тим більше має бути його концентрація. Деякі дослідження рекомендують використовувати репеленти, що містять екстракт алое віра та олії кокосу, жожоба – виявлено їх виражений протизапальний ефект при симптомах тунгіозу.

Прогноз при своєчасному виявленні та лікуванні інвазії сприятливий. Летальність менше 1% пов’язана з приєднанням симптомів гнійних ускладнень. Вакцини нині не розроблено. Основними заходами профілактики хвороби називаються інсектицидна обробка ґрунту в ендемічних зонах, носіння закритого взуття, шкарпеток, захисного одягу. Необхідно виключити дотик голих ділянок тіла та землі, обов’язково миття ніг після прогулянок. Важливим є дотримання гігієни житла, у тому числі оштукатурювання стін, цементування підлоги, регулярне вологе прибирання.