ТИНУ-синдром

ТИНУ-синдром – це рідкісне аутоімунне захворювання, яке проявляється увеїтом та тубулоінтерстиціальним нефритом. Його причини невідомі, а до сприятливих факторів відносять наявність певних генотипів HLA, дію медикаментів та вірусних інфекцій. Хвороба проявляється болем та почервонінням очей, зниженням чіткості зору, хворобливістю в попереку та дизуричними розладами. Для діагностики ТИНУ-синдрому призначають біомікроскопію та офтальмоскопію, УЗД нирок, аналізи крові та сечі, біопсію нирок. Лікування проводиться короткими курсами місцевих та системних глюкокортикостероїдів, які пригнічують запальний процес.

Незвичайне поєднання увеїту та тубулоінтерстиціального нефриту вперше описано у 1975 році та виділено у специфічний синдром TINU (tubulointerstitial nephritis and uveitis), або ТИНУ-синдром – термін, що використовується у російськомовній медичній літературі. Захворювання трапляється вкрай рідко. На сьогодні відомо близько 300 випадків, причому жінки хворіють у 2,5-5 рази частіше за чоловіків, що пояснюється аутоімунним характером патології. У практичній нефрології та офтальмології виникають складності при діагностиці та терапії ТИНУ-синдрому, тому проблема потребує подальшого вивчення.

Етіологія захворювання поки що точно не встановлена. Серед найімовірніших передумов ТИНУ-синдрому називають генетичну схильність, що виявляється у точкових змінах головного комплексу гістосумісності (HLA). У багатьох пацієнтів із цим розладом визначають наявність антигенів HLA-A2 та HLA-A24. В інших дослідженнях вивчався зв’язок генотипів HLA-DQA1*01, HLA-DQB1*05 та HLA-DRB1*01 з підвищеним ризиком розвитку хвороби.

До можливих причин формування ТИНУ-синдрому також відносять прийом антибіотиків та НПЗЗ, оскільки ці препарати можуть запускати реакції гіперчутливості, індукувати вироблення цитокінів та патологічну імунну реакцію. Іноді розвиток хвороби пов’язують із інфекційними агентами (герпесвіруси, хантавіруси, аденовіруси), які провокують різні імунні порушення.

Передбачається, що в основі ТІНУ-синдрому лежить аутоімунний механізм ушкодження тканин. Під впливом різних тригерів порушується регуляція роботи імунітету, і в організмі починають вироблятися аутоантитіла. Вони виявляють спорідненість до тубулярних антигенів та білків сітківки ока, оскільки ці протеїни мають схожу молекулярну масу. Аутоантитіла зв’язуються з антигенами та починають атакувати власні клітини організму.

Важливу роль у розвитку патології відіграє С-реактивний білок та різні прозапальні цитокіни. При ТИНУ-синдромі відбувається надмірна експресія генів фактора некрозу пухлини, що супроводжується пошкодженням мезангіального матриксу та формуванням тубулоінтерстиціального нефриту. Гіперцитокінемія також викликає інфільтрацію судинної оболонки очного яблука та розвиток запалення, внаслідок чого порушується цілісність гемоофтальмічного бар’єру.

Середній вік маніфестації ТИНУ-синдрому становить 15 років, проте описані випадки у пацієнтів різних вікових груп – від 6 до 60 років. Клінічні прояви захворювання різноманітні та неспецифічні. Більше 80% випадків починається з двостороннього переднього увеїту, який проявляється почервонінням очей, сльозотечею, нестерпністю яскравого світла. Пацієнти пред’являють скарги на сильний біль у очних яблуках, зниження гостроти зору, туман перед очима.

Тубулоінтерстиціальний нефрит виникає синхронно з увеїтом або метахронно (з різницею більш ніж 6 місяців). Поразка нирок проявляється помірними болями в животі та попереку, незрозумілою втомою, сухістю та свербінням шкіри. Потім приєднуються порушення сечовипускання: часте випорожнення сечового міхура, нічні пробудження для походу в туалет, болючість при сечовиділенні. При ТИНУ-синдромі найчастіше буває лихоманка та ознаки інтоксикації.

Негативні наслідки ТИНУ-синдрому спричинені прогресуванням захворювань, що входять до його складу. Найбільш серйозне ускладнення увеїту – значне зниження або безповоротна втрата зору, яка можлива при несвоєчасній та неправильній терапії. У 20% випадків хвороба ускладнюється катарактою, глаукомою, кістозним набряком макули та відшаруванням сітківки. Також при увеїті буває неоваскуляризація сітківки, стрічкова кератопатія.

При проявах тубулоінтерстиціального нефриту розвивається гостра ниркова недостатність, яка вважається потенційно оборотною при правильній терапії. Оскільки ТИНУ-синдром протікає у хронічній формі, можлива поява нефросклерозу та вторинної гломерулопатії, яка завершується хронічною нирковою недостатністю. При цьому виникає ренальна гіпертензія, анемія внаслідок дефіциту еритропоетину.

Пацієнту потрібне обстеження у профільних фахівців – лікаря-нефролога та офтальмолога, за показаннями призначається консультація імунолога, клінічного генетика. Під час збирання анамнезу уточнюють час появи симптомів, наявність тригерів (вірусна інфекція, прийом ліків). Специфічних тестів на підтвердження синдрому TINU немає. Діагноз встановлюється за результатами комплексного обстеження, куди входять такі методи:

• УЗД нирок. При ехосонографії визначається збільшення або зменшення розміру нирок, що залежить від стадії та давності захворювання, а також підвищення ехогенності їхньої паренхіми. Додатково виконують УЗДГ ниркових артерій для оцінки ренальної гемодинаміки. Для уточнення стану органу проводиться КТ заочеревинного простору, екскреторна урографія.
• Офтальмологічний огляд. При біомікроскопії визначають клітини та завись у передній камері ока, які вказують на наявність увеїту. Для виявлення заднього увеїту та ускладнень з боку сітківки проводиться офтальмоскопія. Щоб оцінити зорову функцію, застосовуються методи візометрії, периметрії.
• Біопсія нирок. Гістологічне дослідження зразка ниркової тканини – основний спосіб підтвердити тубулоінтерстиціальне запалення. У біоптатах визначають набряк, еозинофільну інфільтрацію, ураження канальцевого епітелію. При хронічному варіанті нефриту виявляють тубулярну атрофію, заміщення строми сполучною тканиною.
• Аналізи сечі. Для нефриту характерні помірна або нефротична протеїнурія, еритроцитурія, лейкоцитурія з наявністю еозинофілів. Важливу роль діагностиці грає підвищення бета-2-микроглобулина. Щільність сечі залежить від ступеня ураження нирок та стадії ниркової недостатності. При бакпосіві біоматеріалу патогенні мікроорганізми відсутні.
• Аналізи крові. У гемограмі визначаються ознаки анемії (зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів), зумовлені порушенням утворення ниркового еритропоетину. У біохімічному аналізі можлива гіпопротеїнемія, підвищення рівня креатиніну та сечовини. У гострому періоді ТИНУ-синдрому виявляють збільшення концентрації острофазових білків.

Диференційна діагностика

ТИНУ-синдром диференціюють з іншими аутоімунними патологіями, при яких можливе поєднане ураження очей та нирок. У коло діагностичного пошуку включають системний червоний вовчак, саркоїдоз, гранулематоз Вегенера, синдром Шегрена. Диференціальну діагностику також проводять із поліорганним туберкульозом, токсоплазмозом, бруцельозом, гістоплазмозом, деякими варіантами герпесвірусних інфекцій.

Для усунення аутоімунного запалення показана імуносупресивна терапія. Препаратами першої лінії при ТИНУ-синдромі вважаються глюкокортикостероїди, які призначаються в системних пероральних або ін’єкційних формах, в краплях очних для купірування ознак увеїту. У нормі протягом 1-2 тижнів від початку гормонотерапії симптоми захворювання зменшуються, поступово запальний процес повністю припиняється.

При рецидивному та рефрактерному до стандартного лікування синдромі TINU використовується стероїд-зберігаюча медикаментозна терапія – імунодепресанти з групи цитостатиків. При явищах ниркової недостатності показано інфузійну терапію для нормалізації водно-електролітного балансу, введення еритропоетину для корекції анемії, застосування гіпотензивних препаратів з нефропротективним ефектом.

Тубулоінтенстиціальний нефрит найчастіше піддається спонтанному лікуванню, тоді як увеїт при ТИНУ-синдромі в 40% випадків набуває рецидивуючого характеру і здатний знижує зорову функцію. Віддалений прогноз визначається своєчасністю постановки діагнозу, правильністю підібраного лікування, загальним станом здоров’я та наявність супутніх захворювань. Профілактика синдрому TINU відсутня через неясність його етіопатогенезу.