Тиреотропінома

Тиреотропінома – Це доброякісне новоутворення гіпофіза, що продукує тиреотропний гормон. Проявляється симптомами гіпертиреозу, офтальмологічними розладами, інтракраніальною гіпертензією, вторинним гіпопітуїтаризмом. Діагностика здійснюється за даними анамнезу, гормонального обстеження, візометрії, периметрії, церебральної МРТ, УЗД тканин щитовидної залози. Консервативна терапія включає призначення інгібіторів секреції тиреотропіну. Хірургічне лікування полягає у повній аденомектомії, за її неможливості проводиться радіохірургічна операція.

Тиреотропінома відноситься до рідкісних видів функціональної гіпофізарної аденоми. На її частку припадає близько 0,5-3% від усіх аденом. Клітини новоутворення секретують тиреотропний гормон (ТТГ), що спричиняє розвиток тиреотоксикозу. Перший опис тиреотоксикозу центрального генезу посідає 1960 рік. З того часу в літературі представлено близько 460 випадків захворювання. Поширеність патології вбирається у 1 випадок на 1 млн. населення. Середній вік хворих – 50-60 років. Гендерні відмінності захворюваності немає.

Етіологічні фактори, що призводять до змін нормальних тиреотропінпродукуючих клітин, невідомі. Характерні для багатьох пухлин онкогени, порушення у генах рецепторів у тиреотропіномах не виявлені. Моноклональність клітин пухлини дозволяє припустити стимуляцію патологічної проліферації тиреотрофів певним тригером із подальшим виникненням мутацій. Мутагенними тригерами можуть виступати:

• Фізичні чинники. Включають ультрафіолетове опромінення, радіоактивну дію, надмірні коливання температури навколишнього середовища. Ці фактори можуть призвести до виникнення розривів у молекулі ДНК.
• Хімічні речовини. До них відносяться азбест, азотиста кислота, колхіцин, бензапірен, нікотин, наркотики, алкоголь та інші. Попадають в організм людини з їжею, водою, повітрям, що вдихається. Мутагени, що знаходяться в грунті, переходять у рослини, які вживаються в їжу.
• Біологічні чинники Найбільш поширена думка про мутагенну дію вірусів. Мутації можуть виникати після інфекційного захворювання, особливо при персистуванні вірусу.

Під впливом мутагенних факторів середовища в геномі окремих тиреотрофів виникають зміни, що призводять до порушення лімітування поділу та неконтрольованої проліферації уражених клітин із утворенням пухлини. Клітини, що мутували, синтезують ТТГ незалежно від рівня периферичних гормонів тироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3). Можливо, нечутливість аномальних тиреотрофів до високого вмісту тиреоїдних гормонів, які в нормі інгібують продукцію ТТГ, пов’язана з змінами їх рецепторів, що виникли в результаті мутації.

Морфологічно тиреотропінома є доброякісним новоутворенням фіброзної будови. У більшості випадків пухлина має великі розміри (макроаденома) та характеризується інвазивним зростанням. Мікроскопічна структура зазвичай представлена ​​високо диференційованими аденоматозно трансформованими тиреотрофними клітинами. Низькодиференційовані утворення складаються з веретеноподібних клітин із гетерохромними ядрами, малою кількістю секреторних гранул.

Серед усіх випадків тиреотропіном виявлені пухлини з посиленою продукцією тільки ТТГ і новоутворення з гіперпродукцією та інших гормонів гіпофіза. Цей факт було покладено основою клінічної класифікації, широко застосовуваної в ендокринології. Відповідно до неї виділяють такі форми тиреотропіноми:

• ТТГ-секретуюча. Складає до 80% всіх тиреотропін. Характеризується посиленою секрецією виключно тиреотропного гормону. У клініці першому плані виходять прояви гипертиреоза.
• Змішана. Зустрічається у 20-25% випадків. Поряд із ТТГ продукує інші гіпофізарні гормони, частіше пролактин, соматостатин. Симптоматика гіпертиреозу найчастіше маскується клінічними проявами гіперпролактинемії, акромегалії.

Захворювання дебютує ознаками гіпертиреозу. Пацієнти відзначають прискорене серцебиття, тривожність, зниження маси тіла, пітливість. Характерна емоційна лабільність, дратівливість, прискорення мислення у разі зниження здатності концентрувати увагу. Виникає інсомнія, що не піддається корекції снодійними засобами.

Підвищений метаболізм проявляється гіпертермією, посиленням потовиділення, збільшеним апетитом. Спостерігається стоншення шкірних покривів та волосся. Шкіра стає теплою та вологою. Можливі нестійкість випорожнень, поліурія. Екзофтальм, як правило, слабо виражений чи відсутній. Типова помірна вираженість симптомів тиреотоксикозу.

При змішаних тиреотропіномах підвищена продукція соматотропного гормону клінічно проявляється симптомами акромегалії з гіпертрофією носа, вилиць, вушних раковин, надбрівних дуг, збільшенням розміру кистей та стоп. Гіперпродукція пролактину у жінок призводить до галактореї, порушення менструального циклу. Останнє спостерігається і у 30% пацієнток із чистими ТТГ-секретуючими пухлинами.

Макроаденоми за рахунок своєї великої маси призводять до компресії зорових шляхів, що проявляється зоровими розладами. Зазначається зниження гостроти зору, звуження зорових полів, диплопія. Збільшення тиреотропіноми супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску, у зв’язку з чим пацієнти відзначають виникнення цефалгій, почуття тяжкості повік, тиск на очні яблука. Головний біль носить тупий дифузний характер, іноді протікає з нудотою.

Інвазивне зростання новоутворення супроводжується руйнуванням оточуючих здорових гормон-продукуючих клітин з розвитком гіпопітуїтаризму. Найчастіше інших синдромів гормональної недостатності розвивається вторинний гіпогонадизм. Клінічно відзначається зниження лібідо. Чоловічий гіпогонадизм проявляється зменшенням розмірів яєчок, еректильною дисфункцією, порушенням сперматогенезу. Жіночий гіпогонадизм супроводжується розладом менструальної функції, аменореєю.

Можливі серцево-судинні ускладнення у вигляді фібриляції передсердь, миготливої ​​аритмії, серцевої недостатності. Проте вони розвиваються набагато рідше, ніж за хвороби Грейвса. Ускладненням гіпогонадизму є безпліддя. Описані поодинокі випадки трансформації тиреотропіноми у злоякісну, активно метастазуючу карциному.

При зборі анамнестичних даних у багатьох пацієнтів виявляється тривалий гіпертиреоз. Рідкісність тиреотропіноми зумовлює часту помилкову діагностику хвороби Грейвса, внаслідок чого окремі хворі мають в анамнезі дані про проведену тиреоїдектомію або радіойодну терапію. У перелік необхідних діагностики тиреотропиномы обстежень входят:

• Огляд невролога. У неврологічному статусі визначаються ознаки інтракраніальної гіпертензії, тремор пальців у позі Ромберга. Звертає увагу лабільність емоційної сфери.
• Гормональні дослідження. Виявляють підвищений вміст тиреоїдних гормонів та ТТГ у крові. При стимуляції тиреоліберином у 90% випадків визначається недостатня відповідь. Для діагностики змішаних форм тиреотропіноми потрібне дослідження концентрації всіх гіпофізарних гормонів.
• Рентгенографія турецького сідла. При агресивно зростаючій ТТГ-продукуючій аденомі дозволяє виявити непрямі ознаки пухлини. На наявність аденоми вказує остеопороз та деструкція турецького сідла.
• МРТ мозку. Більш інформативна, ніж рентгенографія. Дозволяє візуалізувати інтраселярну пухлину гіпофіза, визначити її розміри, інвазивність зростання. Для аденоми характерна зміна розмірів, структури та форми турецького сідла.
• Офтальмологічне обстеження. Візометрія діагностує розлад гостроти зору. При вираженому підвищенні интракраниального тиску проведення офтальмоскопії виявляє застійні явища на очному дні, набряклість макули.
• УЗД щитовидної залози. Показано для диференціальної діагностики з патологією щитовидної залози. Для тиреотропіном характерна дифузна гіпертрофія щитовидної залози внаслідок постійної стимуляції ТТГ.

Диференційна діагностика

Тиреотропін необхідно диференціювати від гіпертиреозу, пов’язаного з хворобами щитовидної залози: дифузним токсичним зобом, вузловим зобом, тиреоїдитом. Основною відмінністю цих захворювань є знижений рівень ТТГ. Підвищення тиреотропного гормону поряд з Т3 та Т4 крім тиреотропіноми спостерігається при синдромі резистентності до тиреоїдних гормонів. Останній характеризується сімейністю випадків, нормальною відповіддю на тиреоліберин, відсутністю змін на МРТ області турецького сідла.

Консервативна терапія

Медикаментозне лікування спрямоване на фармакологічне пригнічення гіперпродукції ТТГ. Приводить до суттєвого регресу розмірів новоутворення, відновлення зорової функції. Терапія потребує тривалого постійного прийому медикаментів. Основними групами фармпрепаратів, рекомендованих сучасною нейроендокринологією для терапії захворювання, є:

• Аналоги соматостатину. Пригнічують секрецію ТТГ, нормалізують рівень тиреоїдних гормонів у 90% випадків. Побічними ефектами терапії є каменеутворення у жовчовивідних шляхах, гіперглікемія. В окремих випадках можлива резистентність до терапії соматостатином.
• Агоністи дофаміну. Інгібують продукцію тиреотропіну за рахунок впливу на дофамінові рецептори клітин тиреотропіноми. Однак у більшості хворих супресія має частковий характер. Терапія показана при неефективності чи розвитку побічних реакцій під час лікування препаратами соматостатину.

Хірургічне лікування

Оперативне видалення тиреотропіном вважається найбільш радикальним методом. Рекомендовано повне видалення аденоми. Неможливість тотальної резекції може бути обумовлена ​​екстраселярним поширенням новоутворення, вираженим фіброзним компонентом пухлини. Основними варіантами оперативного лікування вважаються:

• Хірургічне вилучення. Повна резекція вдається у 100% мікроаденом та 60% макроаденом. Аденомектомія проводиться транссфеноїдальним та субфронтальним доступом. Повне видалення новоутворення призводить до нормалізації функції гіпофіза та еутиреозу.
• Радіохірургічна операція. Показана переважно при малому розмірі тиреотропіноми. При великих утвореннях можливе лише часткове видалення, що призводить до тимчасового вдосконалення. До радіохірургічного методу вдаються за наявності показань до хірургічного видалення та неефективності консервативного лікування.

Загалом тиреотропінома має більш доброякісний перебіг, ніж токсичний зоб, що не супроводжується вираженим гіпертиреозом та ускладненнями. Своєчасне хірургічне та медикаментозне лікування призводить до нормалізації гормонального фону з регресом симптоматики. Ускладнення виникають внаслідок неправильної діагностики та лікування новоутворення як хвороби Грейвса.

Первинна профілактика полягає у усуненні впливу мутагенних факторів на організм людини. Вторинна профілактика спрямовано попередження рецидивів. До неї відноситься якомога повніша резекція тиреотропіноми при хірургічному лікуванні, постійна медикаментозна терапія, спрямована на супресію синтезу тиреотропіну.