Ушкодження матки

Ушкодження матки – різного роду травми, що призводять до утворення анатомічних дефектів та порушення функції органу. Найчастіше трапляються під час медичних втручань та пологів, але можуть виникати і поза цими подіями. До ушкоджень матки в гінекології відносять забиті місця, розриви, перфорацію, свищі, променеві, хімічні та термічні травми. Ушкодження матки нерідко вимагають екстреної допомоги, оскільки супроводжуються кровотечею, больовим шоком, інфікуванням і надалі можуть призвести до серйозних порушень репродуктивної функції. Родові травми докладно розглядаються нами окремо, оскільки мають свої причини та особливості. Що стосується травм внутрішніх геніталій, пов’язаних із забитими місцями, внутрішньоматковими маніпуляціями, операціями або статевими зносинами, вони становлять приблизно 0,5% від усіх причин госпіталізації в гінекологічні стаціонари.

Такі ушкодження, як розриви шийки чи тіла матки, частіше виникають у процесі пологів, проте можуть відбуватися і під час штучного аборту чи діагностичного вишкрібання. Родові травми зазвичай пов’язані з народженням великого плода, стрімкими пологами, рубцевою деформацією або ригідністю шийки матки, використанням акушерських посібників під час пологів (накладенням акушерських щипців, проведенням вакуум-екстракції плоду та плодоруйнівних операцій та ін.). Причиною розриву матки, як правило, стає неспроможність рубця, що залишився після кесаревого розтину, міомектомії, ушивання матки. У цих випадках можливий розрив матки по рубцю під час наступної вагітності та родової діяльності.

Ушкодження матки за типом розривів іноді спостерігаються при введенні у піхву сторонніх предметів із гострим кінцем. Травматичний некроз шийки матки розвивається внаслідок здавлення шийки між стінками тазу породіллі та головкою плода. Подібна ситуація може виникнути при вузькому тазі, слабкій родовій діяльності, рубцевій деформації шийки матки. Перфорація матки пов’язана з ятрогенними причинами – помилковими чи грубими діями медперсоналу під час проведення аборту, зондування порожнини матки, РДВ, гістероскопії, введення внутрішньоматкового контрацептиву та інших внутрішньоматкових процедур. Сприяти прободенню стінки матки також можуть різні патологічні стани: післяопераційні рубці, рак ендометрію, ендометрити та ін.

Забиті місця частіше зустрічаються у вагітних; вони можуть бути спричинені падінням, ударом по животу тупим предметом, автомобільною аварією. Черевно-маточні, міхурово-маточні, сечоводо-маточні нориці можуть виникати через родові травми, оперативні втручання з вторинним загоєнням рани, ятрогенного пошкодження сечового міхура або сечоводів при гінекологічних операціях, розпаду злоякісних пухлин, променевих впливів і т.д.

Термічні та хімічні ушкодження матки зустрічаються нечасто. Термічні травми зазвичай виникають через спринцювання занадто гарячими розчинами. Хімічні пошкодження матки можуть бути обумовлені використанням речовин дії, що припікає (нітрату срібла, оцтової або азотної кислоти), а також навмисним введенням в порожнину матки хімічних речовин з метою кримінального аборту.

Забій матки

Ризик подібних пошкоджень матки підвищується у вагітних пропорційно до збільшення гестаційного терміну. Ізольовані забиті місця матки можуть провокувати мимовільне переривання вагітності на будь-якому терміні, передчасне відшарування плаценти або передчасні пологи. На ці ускладнення зазвичай вказують кров’яні виділення зі статевих шляхів, біль у животі, підвищення тонусу матки. У разі пошкодження ворсин хоріону може розвинутись фето-материнська трансфузія, при якій кров плода потрапляє у кровотік вагітної. Даний стан небезпечний розвитком анемізації плода, гіпоксії плода, а також внутрішньоутробної загибелі. При тяжкій тупій травмі живота також можливе виникнення розривів печінки, селезінки, матки, у зв’язку з чим розвивається масивна внутрішньочеревна кровотеча.

Для визначення тяжкості отриманої травми, стану вагітної та плода, крім традиційних фізикальних та лабораторних досліджень, проводиться гінекологічний огляд, УЗД матки та плода, КТГ. З метою виявлення крові в порожнині тазу виконується кульдоцентез чи перитонеальний лаваж.

Лікування пошкоджень матки та їх наслідків проводиться з урахуванням тяжкості травми та терміну гестації. При неважких забитих місцях та ранніх термінах гестації може здійснюватися динамічне спостереження з УЗД-контролем та КТГ-моніторуванням. При термінах вагітності, близьких до доношеної, порушується питання про дострокове розродження. У разі виявлення крові в черевній порожнині проводиться екстрена лапаротомія, зупинка кровотечі та ушивання пошкоджених органів. При фето-материнській трансфузії може знадобитися внутрішньоутробне переливання крові.

Розриви матки

Незначні розриви шийки матки можуть протікати безсимптомно. При великих і глибоких дефектах з’являються кров’янисті виділення яскраво-червоного кольору: кров може витікати струмком або виділятися зі згустками. Розриви шийки матки зазвичай розпізнаються по клініці або під час огляду шийки у дзеркалах. При таких пошкодженнях на шийку матки накладаються кетгутові шви. Якщо подібні пошкодження матки не були своєчасно виявлені або правильно вшиті, надалі вони можуть ускладнитися формуванням гематоми у параметрії, цервіцитом, післяпологовим ендометритом, ектропіоном та ерозією шийки матки.

Розрив матки супроводжується гострим ріжучим болем у животі, блідістю шкірних покривів і слизових, падінням артеріального тиску, холодним потом. Якщо розрив стався активної фазі пологів, то родова діяльність припиняється. З’являються ознаки внутрішньочеревної кровотечі та кровотечі зі статевих шляхів. Частини плода визначаються безпосередньо під передньою черевною стінкою. Загальний стан пацієнтки вкрай тяжкий. Ушкодження матки за типом розриву діагностується на підставі загального об’єктивного та зовнішнього акушерського дослідження, УЗД, кардіотокографії. У цьому випадку показано негайне розродження за допомогою кесаревого розтину, проведення ревізії матки та черевної порожнини. Можливі варіанти хірургічного лікування – ушивання розриву, надвохвилинна ампутація або радикальне видалення матки.

Перфорація матки

При прободенні стінки матки хірургічним інструментом розвивається внутрішньочеревна або змішана кровотеча. Пацієнтки при цьому відчувають різкий біль у нижніх відділах живота, скаржаться на кров’яні виділення, запаморочення та слабкість. При масивній внутрішній кровотечі відзначається артеріальна гіпотонія, тахікардія, блідість шкіри. Поряд із пошкодженням матки, може відбуватися травмування сечового міхура або кишківника. Найбільш частим ускладненням перфорації матки є перитоніт.

Проведення маткової стінки може розпізнаватись ще в ході внутрішньоматкової маніпуляції за характерними ознаками (відчуття «провалу» інструменту, візуалізації петель кишечника та ін.). Діагноз у цьому випадку підтверджується даними гістероскопії, трансвагінального УЗД органів малого тазу. Основний метод лікування наскрізних ушкоджень матки – хірургічний (ушивання розриву, субтотальна або тотальна гістеректомія).

Свищі матки

Черевно-маточні нори пов’язують порожнину матки з передньою черевною стінкою і відносяться до зовнішніх. Вивідний отвір свищевого ходу часто відкривається в області шва або післяопераційного рубця. Наявність нориці підтримується запальною інфільтрацією нориці. Проявляється періодичним виділенням крові та гною через шкірний отвір свища. Свищі виявляються під час огляду та проведення гістероскопії. Лікування – висічення свищевого ходу та ушивання матки.

Основними ознаками міхурово-маткового нориці служать циклічна меноурія (симптом Юсіфа), виділення сечі з піхви, симптом «закладання» струменя сечі при утворенні в сечовому міхурі кров’яних згустків, вторинна аменорея. Сечовідно-маткові нориці проявляються підтіканням сечі з піхви, болями в попереку, лихоманкою, обумовленою гідроуретеронефрозом. Сечостатеві фістули виявляються у процесі огляду піхви у дзеркалах, цистоскопії, гістерографії. Лікування – оперативне закриття нориць (фістулопластика), пластика сечоводу.

Маточно-кишкові нориці можуть бути наслідком перфорації матки з пошкодженням кишки, прориву в кишечник абсцесу, що розвинувся після консервативної міомектомії або кесаревого розтину. Перебіг кишково-маточних нориць запального генезу рецидивуючий. Перед проривом гнійника в товсту кишку наростають біль унизу живота, гіпертермія, озноб, тенезми. У калі з’являються слиз і гній. Після випорожнення абсцесу стан хворої покращується. Однак через те, що свищевий отвір швидко піддається облітерації, в порожнині абсцесу незабаром знову накопичується гній, що викликає нове загострення захворювання.

Для діагностики застосовуються огляд піхви за допомогою дзеркал, комбіноване гінекологічне УЗД, ректовагінальне дослідження, ректороманоскопія, фістулографія, КТ та МРТ малого тазу. Тактика при патології такого роду лише хірургічна; включає «кишковий» і «гінекологічний» етапи. Деталі втручання визначаються оперуючим гінекологом та проктологом. Висічення некротичних тканин і відновлення цілісності кишки зазвичай поєднується з надвохвилинною ампутацією або екстирпацією матки.

Хімічні та термічні ушкодження матки

У гострому періоді після пошкоджень матки такого роду розвивається клініка ендоміометриту. Турбує підвищення температури тіла, больові відчуття внизу живота, іноді – кров’янисті виділення, спричинені відторгненням некротично зміненої слизової оболонки матки. Подібні травми можуть ускладнитися перитонітом та сепсисом. Після загоєння термічних та хімічних ушкоджень можуть формуватися рубцеві зміни шийки матки, атрезія цервікального каналу, внутрішньоматкові синехії. У віддаленому періоді можливий розвиток гіпоменструального синдрому або аменореї, безпліддя.

Діагностика ґрунтується на уточненні анамнезу (виявленні факту введення у піхву гарячих розчинів або хімічних речовин), даних огляду шийки матки у дзеркалах, гінекологічного УЗД. Лікування – дезінтоксикаційна та антибактеріальна терапія. При розвитку перитоніту здійснюється лапаротомія, санація та дренування черевної порожнини; при некротичних ушкодженнях матки – екстирпація органу. Надалі відновлення прохідності цервікального каналу виробляється його бужування. При синдромі Ашермана показаний гістероскопічний поділ синехій.