Ускладнення ЕКЗ

Ускладнення ЕКЗ – Це патологічні стани, безпосередньо зумовлені реалізацією програми екстракорпорального запліднення. Форми ускладнень залежать від етіологічного фактора та включають синдром оваріальної гіперстимуляції, кровотечу, інфікування, ектопічну вагітність, тромбози, фетоплацентарну недостатність, дострокове переривання гестації, передчасні пологи. Діагностика включає збір анамнезу, загальний та гінекологічний огляд, ультрасонографію, кульдоцентез, аналізи крові. Лікування найчастіше консервативне, операція необхідна при невідкладних гінекологічних станах.

Допоміжні репродуктивні технології передбачають агресивну гормональну терапію, інвазивне втручання, тому пов’язані з низкою небажаних побічних ефектів. Ускладнення можуть виникнути на різних етапах екстракорпорального запліднення – при пункції фолікула (у 0,5% жінок), після забору ооцитів (у третини хворих), після пересадки ембріонів у порожнину матки (ектопія плодового яйця розвивається у 2-10% пацієнток). Після ЕКЗ у 30-40 разів частіше, ніж у популяції, реєструється багатоплідність, що супроводжується значним зростанням ймовірності ускладнень вагітності та пологів, що дає підстави віднести багатоплідну гестацію до патологічних станів.

Ускладнення ЕКО пов’язані з ятрогенним впливом – надходженням в організм високих доз гонадотропних гормонів, травмою, інфікуванням судин і тканин при трансвагінальній пункції яєчника, пересадження відразу декількох ембріонів з метою підвищення ймовірності успішного результату процедури. Існує також ряд факторів ризику виникнення побічних ефектів (насамперед це патології, що стали причиною безпліддя):

• Гінекологічний та соматичний статус. Синдром полікістозних яєчників, схильність до алергічної реакції, тромбофілія підвищують ймовірність розвитку системної патології. Грубі рубці, спайки в ділянці малого тазу, запальні захворювання статевих органів є факторами ризику травматичних ушкоджень, інфікування при заборі яйцеклітин, а також порушення імплантації.
• Фізіологічні особливості. Синдром гіперстимуляції яєчників (СГЯ) частіше спостерігається за наявності восьми та більше антральних фолікулів на другий день після менструації, астенічній статурі, у молодих (до 30 років) жінок. Однак тромботичні ускладнення ЕКЗ (як на тлі СГЯ, так і ізольовані) частіше виникають у пацієнток віком від 35 років.
• Використовувані препарати. Оваріальна стимуляція або підтримка лютеїнової фази хоріонічним гонадотропіном людини (ХГЛ) частіше призводить до системних ускладнень. Вважається, що цей екзогенний гормон запускає патологічний процес.

Механізм ускладнень ЕКЗ, пов’язаних із стимуляцією гіперовуляції, остаточно не вивчений. Раніше вважалося, що СГЯ обумовлений аномально високою концентрацією естрогенів фолікулінової фази, проте нині ця гіпотеза спростована. Передбачається, що гіперстимульовані яєчники продукують певний фактор, що призводить до підвищення проникності судин та утворення транссудату в черевній, плевральній порожнині, причому невідомий фактор тісно пов’язаний з імунною системою, оскільки фолікулярна рідина, плазма крові та перитонеальний випіт хворих містять велику кількість.

Під впливом активації системи «ренін-ангіотензин» за участю цитокінів підвищується проникність оваріальних судин, що призводить до транссудації. Внаслідок наростаючої фільтрації рідкої частини крові розвивається гіповолемія та пов’язані з нею розлади: порушення водно-електролітного обміну, артеріальна гіпотензія, гемоконцентрація, гіперкоагуляція, олігурія. Яєчники збільшуються за рахунок утворення множинних кіст, набряку, що спричиняє їхню гіпермобільність. Якщо відбулася імплантація ембріона, всі розлади посилюються через вироблення яєчником ендогенного ХГЛ.

Контрольована оваріальна стимуляція призводить до недостатності лютеїнової фази, сформованої за принципом зворотного зв’язку, гіперестрогенії, дефіциту прогестерону і, як наслідок, до неадекватної структурної та рецепторної гравідарної трансформації ендометрію. Результатом є порушення імплантації, а з розвитком вагітності – неповноцінна інвазія трофобласту, фетоплацентарна недостатність.

Лікування безплідності методом ЕКЗ складається з низки доданків, здатних викликати небажані наслідки. Патологія може виявлятися безпосередньо після процедури або відстрочено, тому вагітність, що настала після застосування методики штучного запліднення, належить до групи високого ризику. Таким чином, побічні ефекти можна умовно поділити на ускладнення, пов’язані з:

Підготовка до ЕКЗ

Наслідки можуть бути результатом тривалої інтенсивної гормональної терапії або травматичної дії при пункції яєчника:

• Ускладнення лікування гормонами. Найчастішим побічним ефектом є СГЯ, що проявляється збільшенням яєчників, асцитом, гідротораксом, поліорганною недостатністю. Легка форма перебігу патології зустрічається у 20-30% пацієнток, середня та важка – у 2-3%. Тромботичні ускладнення (як правило, тромбози вен верхніх кінцівок, голови, шиї) спостерігаються із частотою 0,1% (у комбінації із СГЯ – 0,4%). Підвищена рухливість яєчника може призвести до перекруту, апоплексії.
• Ускладнення аспірації фолікула. Надзвичайно рідко виникаючі проблеми, пов’язані з травмою при виконанні пункції. Включають зовнішні або внутрішні кровотечі (02-05%), інфікування або загострення інфекції (002%).

Імплантація ембріона

Після ЕКЗ значно підвищується ризик ектопічного розташування плодового яйця, причому у 1,7% пацієнток розвивається гетеротопічна вагітність (один ембріон у порожнині матки, інший – за її межами). Імплантація часто відбувається занадто низько, що спричиняє передлежання плаценти. Імплантація кількох пересаджених ебріонів також вважається небажаною через високий ризик подальших ускладнень.

Тперебіг вагітності після ЕКЗ

Акушерські ускладнення навіть за одноплідної гестації після екстракорпорального запліднення спостерігаються часто. Зазвичай реєструються гестози (65%), ретрохоріальна гематома (30%), фетоплацентарна недостатність (19%), передчасні пологи (17-67%), спонтанні аборти (17-30%). Народженням живих дітей закінчується 65% вагітностей.

Найраніші прояви (протягом першого тижня після аспірації фолікулів) зумовлені протоколом підготовки до ЕКЗ. Легка і середня форма СГЯ протікає без погіршення загального самопочуття, супроводжується болями, що тягнуть, відчуттям тяжкості, напруги і переповнення живота. Тяжкий СГЯ частіше розвивається у разі імплантації плодового яйця (через тиждень і більше після пункції), протікає з вираженою слабкістю, набряками, різким збільшенням об’єму живота та маси тіла, задишкою, серцебиттям.

У разі поранення судини під час пункції, що ускладнилася внутрішньою кровотечею, відзначається інтенсивний абдомінальний біль, блідість, запаморочення, непритомність. Розвиток ятрогенної інфекції супроводжується серозними, гнійними, кров’янистими, часто неприємно пахнуть білями, болем, що тягне внизу живота, підвищенням температури тіла.

Протягом трьох місяців після пункції можуть розвинутися тромботичні ускладнення (частіше через 4 тижні після забору яйцеклітин), перекрут і розрив яєчника. Прояви венозного тромбозу: набряк, біль, почервоніння шкіри під час ураженої судини. Оваріальні поразки характеризуються різким, нестерпним болем у животі, шоковим станом. Такими ж ознаками супроводжується перервана позаматкова вагітність.

Ускладнення вагітності можуть спостерігатися на будь-якому терміні та супроводжуватися різноманітними симптомами. У першому триместрі це кров’янисті виділення з піхви (ретрохоріальна гематома), переймоподібні болі та кровотеча (загроза переривання). На пізніх термінах – ознаки гестозу: набряковий синдром, симптоми артеріальної гіпертензії (головний біль, «мушки» перед очима), болі в епігастральній ділянці, минуще послаблення зору.

Діагностичний пошук здійснюється під керівництвом гінеколога-репродуктолога, акушера-гінеколога. Дослідження починається з клінічного огляду, в ході якого можна запідозрити СГЯ, розрив, перекрут яєчника, позаматкову вагітність за інформацією про ЕКО в анамнезі, аналіз скарг хворої, результати пальпації, перкусії. Для уточнення діагнозу призначають серію лабораторних, інструментальних досліджень:

• Променеві методи. УЗД органів малого тазу дозволяє виявити позаматкову вагітність, припустити СГЯ по збільшеним яєчникам. За допомогою УЗД ОБП та плевральної порожнини можна виявити вільну рідину при середній та тяжкій формі ускладнення оваріальної стимуляції.
• лабораторні аналізи. Клінічний аналіз крові (високий гематокрит, гемоглобін, тромбоцитоз), біохімічне дослідження (порушення електролітного балансу, гіпопротеїнемія), показники коагулограми побічно підтверджують СГЯ. Підвищення бета-субодиниці ХГЛ у крові, сечі вказує на позаматкову вагітність.
• Пункція дугласового простору. Кульдоцентез застосовується для діагностики внутрішньої кровотечі (поранення судини при аспірації фолікула, апоплексія, перекрут яєчника). Цитологічний аналіз пунктату дозволяє виключити оваріальну аденокарциному.

У разі потреби призначається ехокардіографія, МРТ малого тазу. Диференціальна діагностика ускладнень ЕКЗ проводиться з мимовільним абортом, міхуровим занесенням, гострим аднекситом. Тяжку форму СГЯ диференціюють з патологіями нирок, легень, шлунка, судин, іншими захворюваннями, що мають клінічну схожість із синдромом системної запальної відповіді – сепсисом, гострим апендицитом, гострим панкреатитом. Може знадобитися консультування онкогінеколога, абдомінального хірурга, а також кардіолога, нефролога.

Лікувальна тактика залежить від нозологічної форми патології, тяжкості її перебігу. Ускладнення, які протікають легко, лікують амбулаторно. При середньотяжких та важких формах необхідна госпіталізація до стаціонару. Критичні, що несуть загрозу життю розлади, лікують у відділенні інтенсивної терапії. Найчастіше застосовуються консервативні методи, у деяких випадках може знадобитися хірургічне втручання.

• Дієта. При СГЯ призначається раціон, багатий на білки, рясне питво з підвищеним вмістом солей (мінеральна вода). У разі гестозів, навпаки, білки в раціоні і кількість рідини, що споживається, обмежують.
• Медикаментозне лікування. Для аналгезії застосовують спазмолітики, аналгетики. З метою корекції вітальних функцій призначають інфузійну терапію. При інфекційному ускладненні пункції та щоб уникнути вторинної інфекції при СГЯ застосовуються антибіотики. Для консервативного лікування персистуючої позаматкової вагітності використовується метотрексат.
• Евакуація рідини із порожнин тіла. Показанням до лапароцентезу є напружений асцит, до пункції плевральної порожнини – утруднює дихання гідроторакс. Випорожнення черевної порожнини виконується невеликими об’ємами з наступним поповненням білків, якими багата асцитична евакуйована рідина.
• Хірургічне лікування. Екстрене оперативне втручання потрібно при трубній вагітності, що перервалася, перекруті, розриві яєчника. По можливості проводиться органозберігаюче лікування. При тяжкому, загрозливому житті стані показано переривання вагітності.

Прогноз ускладнень ЕКЗ для жінки, як правило, сприятливий, важкі наслідки відзначаються менш ніж у 0,1%, летальний кінець (зазвичай пов’язаний із СГЯ) настає в одному випадку з кількох десятків тисяч. Профілактичні заходи розпочинаються на етапі прегравідарної підготовки: як мінімум, за 2-3 місяці до реалізації програми ЕКЗ проводиться ретельне обстеження подружньої пари з подальшим лікуванням інфекційних захворювань, корекцією гормональних та коагуляційних розладів.

Для запобігання перекруту та розриву яєчника необхідне обмеження фізичних навантажень у першій половині гестації. При загрозі СГЯ перенесення ембріонів відкладається до наступного циклу. Щоб уникнути багатоплідності, згідно з сучасними стандартами російської репродуктології, в матку переноситься один-два, у виняткових випадках три ембріони. Вторинна профілактика полягає у ретельному спостереженні акушера-гінеколога протягом усієї вагітності.