Ускладнення хіміотерапії

Ускладнення хіміотерапії – це комплекс негативних реакцій та захворювань, які виникають у різні терміни під час курсу прийому цитостатиків та після завершення лікування. Список побічних ефектів великий: від диспепсичних розладів та мукозитів до септичних станів та тяжких імунодефіцитів. Для контролю стану пацієнтів під час хіміотерапії проводяться регулярні дослідження крові та сечі, УЗД, рентгенографія та інші методи інструментальної візуалізації. При прояві ускладнень проводять зміну протоколу лікування чи призначають симптоматичні препарати поліпшення самопочуття.

Хоча одне ускладнення хіміотерапії спостерігається у кожного пацієнта, який проходить медикаментозне лікування онкопатології. Оскільки в Росії проживає понад 3,7 млн ​​людей з онкологічним діагнозом, і більшість з них отримують цитостатики, ятрогенні ускладнення становлять серйозну проблему для практичної онкології. Наслідки хіміотерапії суттєво погіршують життя пацієнтів і можуть стати причиною смертельного наслідку, тому потребують уважного ставлення та індивідуальної програми терапії.

Саме собою призначення хіміотерапії є чинником ризику ускладнень. Характер і інтенсивність побічних реакцій залежить від обраної фармакологічної групи цитостатиків. Для кожної категорії ліків є типові негативні наслідки, про які пацієнт інформують перед призначенням протипухлинної терапії. На ймовірність розвитку ускладнень хіміотерапії впливають інші чинники:

• Соматичний статус пацієнта. До прогностично несприятливих факторів відносять вік понад 60 років та оцінку за шкалою ECOG понад 2 бали, що відповідає обмеженню працездатності та рухливості хворого. Якщо до початку лікування були хронічні захворювання, на фоні хіміотерапії вони прогресують та переходять у важку форму.
• Стадія онкопатології. Хворі з 1-2 стадіями раку, які мають гарне самопочуття та не страждають від значних системних проявів пухлини, краще переносять терапію цитостатиками. Запущені стадії пов’язані з серйозними порушеннями здоров’я, які створюють несприятливе тло для ускладнень хіміотерапії.
• Схема хіміотерапії. Вищий ризик розвитку побічних реакцій виникає при режимі поліхіміотерапії з комбінацією 2-3 препаратів, що мають різні механізми дії. Вони швидко пригнічують імунітет і прямий токсичний вплив на здорові клітини різних органів і систем.
• Стан імунної системи. При всіх видах онкопатології спостерігається пригнічення імунітету, однак у групі особливого ризику знаходяться люди, які до розвитку пухлини страждали від імунодефіциту. Сюди відносять ВІЛ-інфікованих, які не отримують ВААРТ, пацієнтів із вродженими синдромами (Ді Джорджі, Віскотта-Олдріча, Луї-Бар, ТКІД).

Цитостатики, які застосовуються при онкопатології, мають антипроліферативну активність. Вони діють різні стадії клітинного поділу, але мають однаковий ефект – пригнічують розмноження злоякісних клітин. Оскільки цитостатичний ефект не є специфічним, він зачіпає здорові тканини. Мішенню цитостатиків є клітини, що швидко діляться, до яких відносять попередників гемопоезу, епітелій ШКТ і волосяних фолікулів.

Токсичність препаратів є ключовим, але не єдиним механізмом появи ускладнень хіміотерапії. Лікарсько-індуковані погіршення здоров’я розвиваються на тлі алергічних реакцій та непереносимості конкретного препарату. Також можливі місцеві запальні та некротичні процеси у зоні постановки ін’єкцій чи крапельниць. Найчастіше в одного хворого спостерігається кілька механізмів.

За часом виникнення ускладнення хіміотерапії діляться на негайні, які з’являються протягом 1-2 діб після введення препарату, найближчі (у середині курсу лікування) та пізні (через 1,5-2 місяці та більше після проходження терапевтичного курсу). В особливу групу виділяють віддалені наслідки, які виявляють себе через кілька років після завершення лікування. В онкологічній практиці також широко використовується клінічна класифікація:

1. Токсична дія препаратів. Найбільш численна група ускладнень онкотерапії, яка різною мірою вираженості зустрічається в усіх пацієнтів. Ускладнення поділяють на 2 категорії:

• Місцеві. Викликані токсичним впливом препарату у місці його введення. Вони включають токсичні дерматити, запальні інфільтрати, запалення вен (флебіти). При введенні препаратів у порожнині тіла можливий розвиток асептичних серозитів.
• Системні. До цієї групи відносять пригнічення кровотворення (фебрильна нейтропенія, агранулоцитоз, панцитопенія), диспепсичний синдром, ураження шкіри та слизових оболонок. Часто зустрічається кардіотоксична, нефротоксична, гепатотоксична дія. Характерні ураження репродуктивної системи.

2. Імунні порушення. Ключовою ланкою є стійка імунодепресія, на тлі якої розвиваються опортуністичні та інші види інфекцій. Можливі аутоімунні реакції за типом гемолітичної анемії та васкулітів.

3. Непереносимість препаратів. Такий вид ускладнень зустрічається досить рідко і пов’язаний з ідіосинкразією до препарату. Стан проявляється непередбачуваними реакціями навіть низькі дози цитостатиків, парадоксальним дією ліків.

4. Негативна лікарська взаємодія. Онкологічні пацієнти одночасно отримують багато препаратів, які можуть поєднуватися між собою. Розвитку ускладнень хіміотерапії сприяє поліпрагмазія, яка посилює токсичність цитостатиків, спричиняє нетипові побічні ефекти.

Негативні наслідки лікування настільки різноманітні, що зібрати всі відомості в одному розділі неможливо. Тому нижче наводяться ключові моменти та особливості перебігу ускладнень у пацієнтів онкологічного профілю. Термін розвитку симптоматики коливається від кількох хвилин при негайних алергічних реакціях до 5-10 років при кардіотоксичності, канцерогенезі та тератогенному впливі.

Однією із найчастіших скарг на курсі хіміотерапії є диспепсичні розлади. Більшість пацієнтів страждають від болісної нудоти та блювоти, яка ускладнює повсякденну активність та ентеральне харчування. Ситуація посилюється ураженням слизових за типом мукозиту, зниженням секреції травних залоз та розладами випорожнень. Ці фактори стають причиною важких авітамінозів та виснаження.

До ускладнень хіміотерапії відносять численні інфекції. Внаслідок імуносупресії людина стає особливо вразливою, тому можливе зараження ззовні, так і активація наявних інфекційних вогнищ. Для онкологічних хворих характерний розвиток бактеріальних, грибкових та протозойних пневмоній (39%), ранових та післяопераційних інфекцій (31%), сечових інфекцій (8%) та лихоманки неясного генезу (6%).

До наслідків лікування цитостатиками належать численні органні ураження. Кардіотоксичність клінічно проявляється болями у лівій половині грудної клітки, відчуттям перебоїв чи завмирання серця, задишкою у спокої. При нефротоксичності спостерігається зменшення діурезу, зміна кольору та щільності сечі, ознаки азотемії. Нейротоксичність проявляється погіршенням пам’яті, парестезіями, порушеннями чутливості та моторних функцій.

Для виявлення типових ускладнень, таких як блювання, мукозити та нутритивна недостатність, достатньо планових оглядів онколога, які проводяться всім пацієнтам на курсі хіміотерапії. Під час обстеження проводять збір скарг та стандартний фізикальний огляд. Щоб діагностувати інші види ускладнень прийому цитостатиків, призначають такі методи дослідження:

• Ультразвукова діагностика. За показаннями проводять УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору, ехосонографію післяопераційної рани. Показано прицільну діагностику печінки, оскільки вона є типовим місцем метастазування багатьох пухлин.
• Рентгенографія легень. Дослідження грудної клітини у двох проекціях проводиться при клінічних ознаках пневмонії та для виключення метастазування у легені. При візуалізації запальних інфільтратів призначають КТ легень уточнення виду пневмонії.
• Аналізи крові. Гемограма необхідна визначення числа формених елементів крові, виявлення анемії, агранулоцитоза та інших видів порушень кровотворення. У біохімічному аналізі крові звертають увагу до рівень білка, печінкові проби, вміст азотистих сполук.
• Мікробіологічна діагностика. При ознаках інфекції проводяться серологічні реакції на антитіла, згідно з клінічними проявами та передбачуваною етіологією хвороби. Широко застосовують бакпосів та ПЛР з використанням різних біоматеріалів: крові, калу, сечі, мокротиння.

При тяжких побічних реакціях, які загрожують життю та здоров’ю хворого, можлива зміна протоколу терапії або скасування ліків. У тих випадках, коли зміна лікувальної схеми недоцільна, підбирають симптоматичну терапію для усунення неприємних проявів, що виникають. Корекція ускладнень проводиться за індивідуальною схемою, враховує всі особливості захворювання у пацієнта.

Більшості пацієнтів призначаються протиблювотні препарати одночасно з курсом хіміотерапії, щоб зменшити або повністю усунути це ускладнення. Стійкого антиеметичного ефекту досягають у 70% випадків. При некупованій блювоті, що поєднується з діарейним синдромом, розглядається переведення на парентеральне введення поживних сумішей або спеціальні суміші для зондового харчування.

Інфекційні ускладнення зумовлюють необхідність призначення протимікробних препаратів. Для отримання стійкого лікувального ефекту найчастіше доводиться застосовувати кілька препаратів одночасно або посилювати терапію антибіотиками резерву. При грибкових інфекціях призначаються системні антимікотики тривалими курсами. За показаннями протикандидозних препаратів використовують для профілактики інвазивного кандидозу.

Лікування органних уражень проводиться диференційовано та за участю відповідних лікарів-фахівців. Для підтримки роботи організму можуть використовуватися вітамінно-мінеральні комплекси, кардіопротектори, гепатопротектори. При неврологічних ускладненнях застосовуються вітаміни групи В, нейрометаболіти та ноотропи. Поганий емоційний стан пацієнтів – привід застосування антидепресантів.

В онкології по можливості знаходять баланс між лікарськими ефектами хіміотерапії та її ймовірними ускладненнями, щоб провести лікування якнайкомфортніше для пацієнта. Типові ускладнення, такі як диспепсія та мукозити, успішно коригуються, проте імуносупресія та генералізовані інфекції можуть бути фатальними. Профілактика полягає в раціональному доборі протоколу лікування та призначенні симптоматичних препаратів на фоні хіміотерапії.