Увеїт

Увеїт – загальне поняття, що означає запалення різних частин судинної оболонки ока (райдужки, циліарного тіла, хоріоїди). Увеїт характеризується почервонінням, роздратуванням і хворобливістю очей, підвищеною світлочутливістю, нечіткістю зору, сльозотечею, появою плаваючих плям перед очима. Офтальмологічна діагностика увеїту включає візометрію та периметрію, біомікроскопію, офтальмоскопію, вимірювання внутрішньоочного тиску, проведення ретинографії, УЗД ока, оптичної когерентної томографії, електроретинографії. Лікування увеїту проводять з урахуванням етіології; загальними принципами є призначення місцевої (у вигляді очних мазей та крапель, ін’єкцій) та системної лікарської терапії, хірургічне лікування ускладнень увеїту.

Увеїт або запалення увеального тракту зустрічається в офтальмології у 30-57% випадків запальних уражень ока. Увеальна (судинна) оболонка ока анатомічно представлена ​​райдужною оболонкою (iris), циліарним або війним тілом (corpus ciliare) і хоріоїдою (chorioidea) – власне судинною оболонкою, що лежить під сітківкою. Звідси основними формами увеїту є ірит, цикліт, іридоцикліт, хоріоїдит, хоріоретиніт та ін. У 25-30% спостережень увеїти призводять до слабобачення або сліпоти.

Велика поширеність увеїтів пов’язана з розгалуженою судинною мережею ока та уповільненим кровотоком у увеальних шляхах. Ця особливість певною мірою сприяє затримці судинної оболонки різних мікроорганізмів, які за певних умов можуть викликати запальні процеси. Інша принципово важлива особливість увеального тракту полягає в роздільному кровопостачанні його переднього відділу, представленого райдужним і війним тілом, і заднього відділу – хоріоідеї. Структури переднього відділу постачаються кров’ю задніми довгими і передніми війними артеріями, а хоріоідея – короткими задніми війними артеріями. За рахунок цього поразка переднього та заднього відділів увеального тракту в більшості випадків відбувається окремо. Іннервація відділів судинної оболонки ока також різна: райдужку та війне тіло рясно іннервують циліарні волокна першої гілки трійчастого нерва; хоріоідея немає чутливої ​​іннервації. Названі особливості впливають на виникнення та розвиток увеїтів.

За анатомічним принципом увеїти діляться на передні, серединні, задні та генералізовані. Передні увеїти представлені іритом, переднім циклітом, іридоциклітом; серединні (проміжні) – парс-планітом, заднім циклітом, периферичним увеїтом; задні – хоріоїдитом, ретинітом, хоріоретинітом, нейроувеїтом.

У передній увеїт залучається райдужка та циліарне тіло – ця локалізація захворювання зустрічається найчастіше. При серединних увеїтах уражається війне тіло та хоріоідея, склоподібне тіло та сітківка. Задні увеїти протікають із залученням хоріоїди, сітківки та зорового нерва. При залученні всіх відділів судинної оболонки розвивається панувеїт – генералізована форма увеїту.

Характер запального процесу при увеїтах може бути серозним, фібринозно-пластинчастим, гнійним, геморагічним, змішаним.

Залежно від етіології увеїти можуть бути первинними та вторинними, екзогенними чи ендогенними. Первинні увеїти пов’язані із загальними захворюваннями організму, вторинні – безпосередньо з патологією органу зору.

За особливостями клінічного перебігу увеїти класифікуються на гострі, хронічні та хронічні рецидивні; з урахуванням морфологічної картини – на гранулематозні (вогнищеві метастатичні) та негранулематозні (дифузні токсико-алергічні).

Причинними та пусковими факторами увеїтів служать інфекції, алергічні реакції, системні та синдромні захворювання, травми, порушення обміну та гормональної регуляції.

Найбільшу групу складають інфекційні увеїти – вони трапляються у 43,5 % випадків. Інфекційними агентами при увеїтах найчастіше виступають мікобактерії туберкульозу, стрептококи, токсоплазма, бліда трепонема, цитомегаловірус, герпесвірус, грибки. Такі увеїти зазвичай пов’язані з потраплянням інфекції в судинне русло з будь-якого інфекційного вогнища та розвиваються при туберкульозі, сифілісі, вірусних захворюваннях, синуситах, тонзиліті, карієсі зубів, сепсисі тощо.

У розвитку алергічних увеїтів відіграє роль підвищена специфічна чутливість до факторів середовища – лікарська та харчова алергія, сінна лихоманка та ін. Нерідко при введенні різних сироваток та вакцин розвивається сироватковий увеїт.

Увеїти можуть бути етіологічно пов’язані з системними та синдромними захворюваннями: ревматизмом, ревматоїдним артритом, спондилоартритом, псоріазом, саркоїдозом, гломерулонефритом, аутоімунним тиреоїдитом, розсіяним склерозом, виразковим колітом, синдромом Рейцета том) та ін.

Увеїти посттравматичного генезу виникають після опіків очей, внаслідок проникаючих чи контузійних ушкоджень очного яблука, потрапляння у вічі сторонніх тіл.

Розвитку увеїту можуть сприяти порушення обміну та гормональна дисфункція (при цукровому діабеті, клімаксі і т. д.), хвороби системи крові, захворювання органу зору (відшарування сітківки, кератити, кон’юнктивіти, блефарити, склерити, проходження виразки рогівки) та ін. організму.

Прояви увеїтів можуть відрізнятися залежно від локалізації запалення, патогенності мікрофлори та загальної реактивності організму.

У гострій формі передній увеїт протікає з болем, почервонінням та роздратуванням очних яблук, сльозотечею, світлобоязню, звуженням зіниці, погіршенням зору. Перикорнеальна ін’єкція набуває фіолетового відтінку, часто підвищується внутрішньоочний тиск. При хронічному передньому увеїті перебіг нерідко безсимптомний або зі слабко вираженими ознаками – незначним почервонінням очей, «плаваючими» крапками перед очима.

Показником активності передніх увеїтів служать рогівкові преципітати (скупчення клітин на ендотелії рогівки) та клітинна реакція у волозі передньої камери, що виявляється у процесі біомікроскопії. Ускладненнями передніх увеїтів можуть бути задні синехії (зрощення між райдужною оболонкою та капсулою кришталика), глаукома, катаракта, кератопатія, макулярний набряк, запальні мембрани очного яблука.

При периферичних увеїтах відзначається поразка обох очей, плаваючі помутніння перед очима, зниження центрального зору. Задні увеїти проявляються відчуттям затуманювання зору, спотворенням предметів і «точками, що плавають» перед очима, зниженням гостроти зору. При задніх увеїтах може виникати набряк, ішемія макули, оклюзія судин сітківки, відшарування сітківки, оптична нейропатія.

Найбільш тяжкою формою захворювання служить поширений іридоциклохоріоїдит. Як правило, дана форма увеїту виникає на тлі сепсису і часто супроводжується розвитком ендофтальміту чи панофтальміту.

При увеїті, асоційованому з синдромом Фогта-Коянагі-Харада, спостерігаються головні болі, нейросенсорна приглухуватість, психози, вітіліго, алопеція. При саркоїдозі, крім очних проявів, як правило, відзначається збільшення лімфовузлів, слізних та слинних залоз, задишка, кашель. На зв’язок увеїту з системними захворюваннями може вказувати вузлувата еритема, васкуліти, висипання, артрити.

Офтальмологічне обстеження при увеїтах включає проведення зовнішнього огляду очей (стану шкіри повік, кон’юнктиви), візометрії, периметрії, дослідження зіниці. Оскільки увеїти можуть протікати з гіпо або гіпертензією, необхідний вимірювання внутрішньоочного тиску (тонометрія).

За допомогою біомікроскопії виявляються ділянки стрічкоподібної дистрофії, преципітати, клітинна реакція, задні синехії, задня капсулярна катаракта тощо.

У процесі офтальмоскопії встановлюється наявність осередкових змін очного дна, набряку сітківки та ДЗН, відшарування сітківки. У разі неможливості проведення офтальмоскопії (у разі помутніння оптичних середовищ), а також для оцінки площі відшарування сітківки використовується УЗД ока.

Для диференціальної діагностики задніх увеїтів, визначення неоваскуляризації хоріоїди та сітківки, набряку сітківки та ДЗН показано проведення ангіографії судин сітківки, оптичної когерентної томографії макули та ДЗН, лазерної скануючої томографії сітківки.

Важливі діагностичні відомості при увеїтах різної локалізації можуть давати реоофтальмографія, електроретинографія. Уточнююча інструментальна діагностика включає парацентез передньої камери, вітреальну та хоріоретинальну біопсію.

Додатково при увеїтах різної етіології може знадобитися консультація фтизіатра з проведенням рентгенографії легень та реакції Манту; консультація невролога, КТ чи МРТ головного мозку; люмбальна пункція; консультація ревматолога, рентгенографія хребта та суглобів; консультація алерголога-імунолога з проведенням проб та ін.

З лабораторних досліджень при увеїтах за показаннями виконується RPR-тест, визначення антитіл до мікоплазми, уреаплазми, хламідій, токсоплазми, цитомегаловірусу, герпесу і т. д., визначення ЦВК, С-реактивного білка, ревматоїдного фактора

Лікування увеїту здійснюється офтальмологом за участю інших фахівців. При увеїтах необхідна рання диференціальна діагностика, своєчасне проведення етіотропного та патогенетичного лікування, коригуюча та замісна імунотерапія. Терапія увеїтів спрямована на запобігання ускладненням, які можуть призвести до втрати зору. Одночасно потрібне лікування захворювання, що спричинило розвиток увеїту.

Основу лікування увеїтів становить призначення мідріатиків, стероїдів, системних імуносупресивних препаратів; при увеїтах інфекційної етіології – протимікробних та противірусних засобів, при системних захворюваннях – НПЗЗ, цитостатиків, при алергічних ураженнях – антигістамінних препаратів.

Інстиляції мідріатиків (тропікаміду, циклопентолату, фенілефрину, атропіну) дозволяють усунути спазм циліарного м’яза, попередити утворення задніх синехій або розірвати зрощення, що вже сформувалися.

Головною ланкою в лікуванні увеїтів є застосування стероїдів місцево (у вигляді інстиляцій у кон’юнктивальний мішок, закладання мазей, субкон’юнктивальних, парабульбарних, субтенонових та інтравітреальних ін’єкцій), а також системно. При увеїтах використовують преднізолон, бетаметазон, дексаметазон. За відсутності лікувального ефекту від стероїдної терапії показано призначення імуносупресивних препаратів.

При підвищеному ВГД використовуються відповідні краплі очей, проводиться гірудотерапія. У міру стихання гостроти увеїту призначається електрофорез чи фонофорез із ферментами.

У разі несприятливого результату увеїту та розвитку ускладнень може знадобитися розсічення передніх і задніх синьох райдужної оболонки, хірургічне лікування помутнінь склоподібного тіла, глаукоми, катаракти, відшарування сітківки. При іридоциклохороїдиті нерідко вдаються до проведення вітреектомії, а при неможливості врятувати очей – евісцерації очного яблука.

Комплексне та своєчасне лікування гострих передніх увеїтів, як правило, призводить до одужання через 3-6 тижнів. Хронічні увеїти схильні до рецидивів у зв’язку із загостренням провідного захворювання. Ускладнений перебіг увеїту може призвести до формування задніх синехій, розвитку закритокутової глаукоми, катаракти, дистрофії та інфаркту сітківки, набряку ДЗН, відшарування сітківки. Внаслідок центральних хоріоретинітів чи атрофічних змін сітківки значно знижується гострота зору.

Профілактика увеїту вимагає своєчасного лікування хвороб очей та загальних захворювань, виключення інтраопераційних та побутових травм ока, алергізації організму тощо.