Увеїт у дітей

Увеїт у дітей – це загальна назва запальних хвороб судинної оболонки ока. Основні причини – системні аутоімунні захворювання, інфекції (вірусні, бактеріальні, грибкові), алергічні та токсичні впливи на хоріоїдею. Передні увеїти проявляються корнеальним синдромом і болем у вічі, задні — різким погіршенням зору за відсутності больового синдрому. Для діагностики призначаються біомікроскопія, оптична когерентна томографія, візометрія, інші інструментальні дослідження. Лікування проводиться протизапальними, десенсибілізуючими, етіотропними антибактеріальними та противірусними засобами. За показаннями виконується хірургічна корекція.

Поширеність захворювання на дитячої офтальмології коливається не більше 15-38 випадків на 100 тис. населення, яке питому вагу серед усіх очних хвороб становить 10-15%. Пік діагностики увеїтів у педіатричній практиці посідає підлітковий вік, хлопчики і дівчатка хворіють однаково часто. Поліетіологічність, різноманіття та неспецифічність симптоматики ставлять увеїт у низку найбільш небезпечних захворювань ока та вимагають від лікаря застосування різних методів діагностики, щоб своєчасно виявити патологію та розпочати лікування.

Етіологічні чинники увеїтів в дітей віком різноманітні, проте їх вдається виявити навіть сучасними методами діагностики, у 28% випадків процес має ідіопатичну природу. Інші причини запалень хоріоїди поділяються на кілька груп:

• Інфекційні фактори. Основними збудниками є герпесвірус: вірус простого герпесу, вірус вітряної віспи, цитомегаловірус. Задні та середні увеїти виникають як ускладнення туберкульозу та сифілісу, а в ендемічних регіонах вони можуть бути спровоковані хворобою Лайма. Зрідка увеїт викликаний кандидозною інфекцією.
• Системні аутоімунні процеси. Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА), який у 20-30% ускладнюється ураженням очей, є основним неінфекційним фактором увеїту у дітей. Рідше патологія пов’язана зі спондилоартропатіями, дерматоміозитом, червоним вовчаком. Описано випадки пошкодження хоріоїди при хворобі Бехчета.
• Регіональні запальні процеси. Високий ризик розвитку захворювання в дітей віком спостерігається при нелікованих синуситах, отитах, пульпітах. У цьому випадку збудники проникають через загальні шляхи кровотоку в очне яблуко, провокуючи інфекційно-алергічне ураження судинної оболонки.
• Вплив токсинів. Зрідка хвороба виникає при тривалому прийомі сильнодіючих ліків: сульфаніламідів, біфосфонатів, протитуберкульозних антибіотиків. Причини увеїтів також включають екзогенні токсичні впливи, застосування медикаментів, що змінюють роботу імунної системи (інгібітори контрольних точок).

Судинна оболонка являє собою густу мережу з капілярів із уповільненим кровотоком, що спричиняє осідання в ній інфекційних збудників, токсинів та імунних комплексів. Ще один важливий фактор патогенезу – близькість очної артерії, що живить хоріоїдею, до судинного басейну інших відділів особи, що підвищує ризик місцевого поширення запального процесу із щелепно-лицьової зони.

Інфекційні увеїти протікають за загальними правилами запалення. На клітинні та гуморальні механізми впливають конкретні причини хвороби (бактеріальні, вірусні чи грибкові агенти). У патогенезі неінфекційних запалень хоріоїди у дітей на перший план виходять імунні реакції, що виникають під впливом генетичної схильності, молекулярної мімікрії та підвищеної продукції прозапальних цитокінів.

Патоморфологічно хвороба характеризується дифузною або осередковою інфільтрацією судинної оболонки активізованими імунними клітинами, серед яких переважають макрофаги, плазматичні клітини та Т-лімфоцити. Різноманітність клінічних форм обумовлена ​​активацією різних субкласів Т-хелперів та регуляторних молекул, що враховує лікар, коли підбирає лікування. Закономірний результат увеїтів – фіброз, неоангіогенез та атрофічні процеси.

За клінічним перебігом патологія має гостру (до 3 місяців), хронічну (загострення з менш ніж 3-місячним інтервалом) та рецидивну форми. З урахуванням причини хвороба поділяється на ендогенну, спричинену внутрішніми факторами, та екзогенну форму, спровоковану інфекціями чи алергічними тригерами. У практичній офтальмології широко використовується систематизація по локалізації процесу, згідно з якою виділяють 4 види увеїтів:

• Передній (37-62%). Запалення розвивається в райдужці (ірит) або одночасно уражаються райдужка та циліарне тіло (іридоцикліт).
• Середній (до 4%). У патологічний процес залучаються задні відділи війкового тіла (задній цикліт), периферія сітківки, ділянки судинної оболонки (парспланіт), що підлягають.
• Задній (9-38%). Відбувається ураження власне судинної оболонки (хоріоїдит) та сітківки (хоріоретиніт), рідше до процесу залучається диск зорового нерва (нейроретиніт).
• Генералізований (7-38%). Тотальне залучення всієї судинної оболонки очного яблука (панувеїт) з поширенням інші анатомічні структури.

За інтенсивністю запалення виділяють активні форми, котрим типова клітинна реакція +0,5 і більше, і патологію на стадії ремісії. Передні увеїти за характером запальних змін класифікуються на серозні, фібринозні, гнійні та геморагічні. Залежно від локалізації патологічного вогнища хоріоїдити бувають центральними, парацентральними, екваторіальними та периферичними.

Для увеїтів дитячого віку характерний малосимптомний поступовий початок, що ускладнює їхню ранню діагностику. Клінічні ознаки визначаються локалізацією ураження. При іритах та іридоциклітах симптоми подібні до кератитів: пацієнт скаржиться на сльозотечу, світлобоязнь, мимовільне змикання повік. Хворе око стає червоним, при дотику до нього через шкіру верхньої повіки дитина відчуває сильний біль.

При середніх та задніх увеїтах основною скаргою дитини є зниження зору різного ступеня. Центральний хоріоїдит проявляється значним погіршенням функції зору, спотворенням видимих ​​зображень та наявністю спалахів світла перед очима (фотопсії). Для парацентральних форм типово минуще затуманювання зору та поява плаваючих точок, периферичний варіант протікає переважно безсимптомно.

У 25-30% випадків увеїт поєднується з ураженнями інших внутрішніх органів, тому скарги різноманітні та залежать від основної причини. При ревматичних патологіях турбують суглобові болі та скутість рухів, над ураженим суглобом помітні почервоніння та припухлість шкіри. Увеїти алергічної природи доповнюються ознаками полінозу, алергобронхіту, бронхіальної астми.

У дітей увеїти часто мають тяжкий рецидивний перебіг, незважаючи на комплексне лікування, тому у них швидше настають ускладнення. При ураженні передніх відділів судинної оболонки формуються передні синехії – зрощення райдужної оболонки з ендотелією рогівки і задні синехії – фіброзні тяжі між райдужкою та кришталиком. У важких випадках відбувається повне зарощення зіниці.

Небезпечним наслідком увеїтів є офтальмогіпертензія або вторинна глаукома, що виникає у разі порушення відтоку внутрішньоочної рідини. До найчастіших ускладнень хоріоїдитів і хоріоретинітів відносять дистрофію та відшарування сітківки, неврит зорового нерва, крововилив у склоподібне тіло. Велика медична та соціально-економічна значущість увеїту полягає у ризику незворотного погіршення зору аж до сліпоти.

При об’єктивному огляді пацієнта з іридоциклітом дитячий офтальмолог звертає увагу на перикорнеальну ін’єкцію судин, згасання малюнка райдужної оболонки, появу преципітатів на рогівці. Задній увеїт не має типових зовнішніх проявів. Для виявлення запального ураження та встановлення його можливої ​​причини дитині призначається повний комплекс лабораторно-інструментальних методів, до якого включаються:

• Біомікроскопія ока. Діагноз переднього увеїту ставиться за наявності клітинної суспензії в передній камері більше +0,5 (що відповідає 1-5 клітин на полі площею 1 мм²). При хоріоретинітах присутні ексудат у склоподібному тілі, сірувато-жовті ретинальні інфільтрати, макулярний набряк сітківки, ретиноваскуліт.
• Оптична когерентна томографія. Оптичне дослідження сітківки показано при хоріоїдитах та хоріоретинітах для оцінки макулярного набряку, детальної візуалізації структурних змін задніх відділів очного яблука. Для уточнення зон ішемії та неоваскуляризації ГКТ у дітей доповнюється флюоресцентною ангіографією (ФАГ).
• Додаткові інструментальні методи. Гострота зору оцінюється за допомогою класичної візометрії, а функції сітківки та провідних шляхів – при периметрії чи електрофізіологічному дослідженні. Реоофтальмографія та ангіографія ретинальних судин інформативні для виявлення вогнищ хоріоретиніту.
• Аналізи крові. Оцінюючи біохімічних показників враховують рівень острофазових білків, дані протеінограми і маркери азотистого обміну. При підозрі на ревматичні причини очної патології визначають антиген HLA-B27, антистрептолізин-О, ревматоїдний фактор. При можливому сифілісі проводиться ІФА на Treponema pallidum.

Консервативна терапія

Медикаментозна терапія захворювання має кілька цілей: усунення активного запального процесу, профілактику синехій, інших фіброзних ускладнень, по можливості усунення етіологічного фактора. Лікування призначає офтальмолог у тісній співпраці з лікарями інших спеціальностей – дитячим ревматологом, інфекціоністом, імунологом-алергологом. У комплексній терапії увеїтів у дітей використовуються такі групи препаратів:

• Мідріатики. Очні краплі з М-холіноблокаторами викликають стійке розширення зіниці та попереджають розвиток фіброзних змін. Вони ефективні у гострому періоді захворювання.
• Протизапальні препарати. Купірування запалення проводять за допомогою системних нестероїдних протизапальних засобів та місцевих глюкокортикоїдів (ГКС). Для підвищення ефективності терапії кортикостероїдами вводяться субкон’юнктивально або парабульбарно.
• Імуносупресори. Якщо гормональне лікування є неефективним, його посилюють системними цитостатиками. Така терапія переважно застосовується при увеїтах і натомість захворювань сполучної тканини.
• Фібринолітики. Для попередження фібринозно-пластичних процесів та інших ускладнень увеїту рекомендовано ферментні розчини (лідаз, вобензим, колалізин) у вигляді субкон’юнктивальних ін’єкцій.
• Дезінтоксикаційні засоби. Для десенсибілізації організму використовуються інфузії сольових та глюкозних розчинів, при виражених алергічних процесах призначаються антигістамінні препарати.
• Антибіотики. Етіотропні засоби застосовуються при задніх увеїтах після підтвердження чутливості збудника. При інфікуванні найпростішими (токсоплазма) показано специфічні протипротозойні препарати.

Хірургічне лікування

Допомога офтальмохірургів необхідна при ускладненому перебігу захворювання. При неоваскуляризації та периферичному відшаруванні сітківки ефективна лазерокоагуляція, а кругові синехії видаляються методами лазерної синехіотомії та іридотомії. При поширеному фіброзному ураженні склоподібного тіла показано вітректомію. При панівеїтах, що супроводжуються тотальним залученням ока, іноді доводиться виконувати евісцерацію очного яблука.

Раннє виявлення та лікування захворювання підвищує шанси на повне одужання. Прогноз сприятливий у дітей з легким перебігом увеїту, відсутністю системних патологій, гарною відповіддю на терапію. Менш оптимістичний прогноз для хворих із спочатку низькою гостротою зору, розвитком ускладнень, тривалим перебігом хвороби з частими рецидивами.

Профілактичні заходи при увеїтах не розроблені. Дітям із ревматичними захворюваннями та іншими факторами ризику необхідні регулярні профогляди у офтальмолога для контролю зорової функції. Щоб попередити інфекційні форми, необхідно дотримуватись загальних протиепідемічних заходів. Після перенесеного запалення хоріоїди призначається диспансерне спостереження кожні 3-6 місяців для своєчасного виявлення та лікування загострень.