VACTERL-асоціація

VACTERL-асоціація – це комбінація кількох вроджених вад розвитку, що зачіпають серцево-судинну, опорно-рухову, травну та сечовидільну системи організму новонародженого. Захворювання провокується генетичними мутаціями, дією тератогенних факторів. Клінічна картина визначається набором вад у конкретної дитини. Діагностика включає фізикальний огляд, інструментальні методи візуалізації (УЗД, рентгенографія, КТ) для обстеження всіх органів-мішеней. Лікування передбачає комплекс хірургічних втручань, терміни проведення яких визначаються тяжкістю аномалій та станом здоров’я пацієнта.

Спочатку захворювання описане в 1972 році американськими педіатрами Л. Кван і Д. Смітом як синдром VATER, який включав лише 4 аномалії розвитку: дефекти хребта, атрезію ануса, трахеостравохідний нориць і патології нирок. Термін утворений від перших букв англійських назв перелічених вище хвороб. Пізніше поняття VACTERL-асоціації було розширено, до нього увійшли судинні аномалії, вади серця та патології кінцівок. Частота народження асоціації – 16 випадків на 100 тис. новонароджених, істотних статевих і расових відмінностей не виявлено.

Етіологічна структура синдрому VACTERL потребує подальшого вивчення. Вважається, що 90% випадків виникають спорадично, ще 10% зумовлені успадкуванням генетичних дефектів. Комбіновані вади характерні для дітей, які народжені від матерів із цукровим діабетом, алкоголізмом, хронічними захворюваннями печінки та нирок. За типом генетичної мутації виділяють 3 варіанти вродженої патології:

• Патологія гена HOXD13. Класичний варіант захворювання, за якого мутація локалізована на довгому плечі 2-ї хромосоми. Виникає спорадично у дітей із необтяженою спадковістю.
• Мутація FANCB. Підвид VACTERL-H, який найчастіше супроводжується гідроцефалією. Має Х-зчеплений або аутосомно-рецесивний тип наслідування.
• Аномалія у локусі 10q23.31. Ще один варіант VACTERL-H, який має такі ж клінічні прояви, але виникає внаслідок іншої генетичної мутації.

Механізм поєднаного утворення пороків різних органів та систем точно не встановлений. Серед учених загальноприйнята теорія «дефекту поля», що передбачає множинні порушення процесів ембріогенезу на ранніх етапах внутрішньоутробного розвитку дитини. Мутація в одному локусі викликає генно-молекулярні дефекти та патології формування мезодерми, внаслідок чого ушкодження торкаються різних систем органів.

У практичній неонатології та педіатрії продовжується дискусія про перелік клінічних проявів синдрому. Одні автори пропонують встановлювати діагноз VACTERL-асоціації за наявності хоча б 3 вроджених вад із загального списку. Інші вчені наполягають на сталості діагностичних критеріїв, тому, на думку, захворювання можна визначити лише за повному наборі аномалій розвитку в новонародженого.

Літера «V» в абревіатурі означає патології хребта, які зустрічаються у 60-90% дітей. Вони представлені порушеннями будови окремих хребців: аномаліями форми та розміру, дефектами лише на рівні міжхребцевих суглобів. У поодиноких випадках діагностують відсутній або додатковий хребець. Також до цієї категорії відносять судинну патологію – єдину пупкову артерію, яка вважається головною допологовою ознакою VACTERL-асоціації.

Літера «A» відповідає атрезії ануса, що спостерігається у 55-90% новонароджених. У більшості пацієнтів відсутній вихідний отвір прямої кишки, але зрідка зустрічається стеноз анального каналу, який виявляється через кілька днів або місяців після народження. “C” у списку ознак синдрому VACTERL позначає вади та малі аномалії розвитку серця, що зустрічаються у 75% хворих дітей.

Поєднання «TE» вказує на атрезію стравоходу, яка може супроводжуватися трахеопищеводним норицею. Патологія визначається у 50-90% новонароджених. За літерою “R” ховаються ниркові аномалії (50-80%): агенезія або гіпоплазія нирки, підковоподібна нирка, полікістоз. Рідше спостерігаються вади розвитку сечоводів. «L» – зміни скелета у вигляді гіпоплазії кісток, укорочення та деформації кінцівок, неправильної кількості пальців на руках та ногах.

Тяжкість перебігу VACTERL-асоціації обумовлена ​​вхідними до її складу вадами. Кожен з них має негативні наслідки аж до життєзагрозних станів: ниркової недостатності при двосторонній гіпоплазії нирок, порушень кровообігу при зошиті Фалло, неможливості ентерального харчування та аспіраційної пневмонії при езофагеальній атрезії. Без своєчасної допомоги хвороба може завершитися летальним кінцем у дитячому віці.

Деякі патології з асоціації VACTERL мають патогномонічні зовнішні прояви, тому вони визначаються у пологовому відділенні при першому огляді дитини лікарем-неонатологом. Неповні варіанти синдрому можуть виявляти лише з 1-2 року життя. Для підтвердження хвороби буде потрібно детальне обстеження. Після збору анамнезу та ретельного фізикального дослідження приступають до інструментальної діагностики, до програми якої входять такі методи:

• Ультразвукове дослідження. Сонографію проводять з метою оцінки структури серця, нирок, органів ШКТ. Неінвазивна та безпечна методика – метод вибору в практичній педіатрії для виявлення ознак вроджених вад. При неврологічних симптомах та гідроцефалії призначається нейросонографія.
• Рентгенографія. Пацієнтам проводять рентгенологічне дослідження хребта та кінцівок, за результатами якого визначають скелетні аномалії. Променева діагностика також використовується для візуалізації травного тракту, органів грудної клітки.
• Комп’ютерна томографія. Методика призначається для уточнення діагностичних даних, визначення типу та ступеня важкості структурних аномалій органів. Зазвичай проводять КТ хребта, КТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Комп’ютерну томографію можуть замінювати чи доповнювати МРТ, яка виконується без променевого навантаження.

Після інструментального обстеження дитині та батькам потрібна консультація генетика. Вона необхідна підтвердження чи виключення спадкового характеру патології. За показаннями проводиться генетичний аналіз виключення найпоширеніших вроджених захворювань. Специфічні методи молекулярно-генетичної діагностики VACTERL-асоціації призначаються у складних випадках.

Диференційна діагностика

Верифікація діагнозу складна, що пояснюється нечіткістю критеріїв VACTERL-асоціації та різними підходами до їх трактування. У ході обстеження виключають інші варіанти вроджених комбінованих вад розвитку: окуло-аурикуло-вертебральну дисплазію, синдроми Баллера-Герольда, CHARGE, Currarino. При неповному наборі аномалій VACTERL-асоціацію необхідно диференціювати із синдромами Марфана та Елерса-Данлоса.

Хірургічне лікування

Комплекс оперативних втручань усунення вроджених аномалій – єдиний радикальний спосіб, що забезпечує хороші віддалені прогнози. Тактика хірургічного лікування визначається індивідуально з огляду на результати діагностики, загального стану пацієнта. VACTERL-асоціація вимагає складної та тривалої програми корекції, в якій виділяють 2 етапи:

1. на першому етапі проводиться оперативне лікування важких вад, що визначають прогноз для життя та здоров’я новонародженого. До них відносять атрезію стравоходу та анусу, патології серця та нирок. Езофагеальний анастомоз та колостомію по можливості виконують вже у першу добу, щоб забезпечити харчування дитини.
2. на другому етапі коригують порушення розвитку скелета та інші патології, які не становлять безпосередньої загрози здоров’ю. Такі операції планують у другому півріччі життя немовляти чи ранньому дитячому віці. Також на цьому етапі виконують реконструктивні та пластичні втручання, які дозволяють відновити цілісність травної трубки.

Реабілітація

Багатоетапні хірургічні втручання, які потрібні при VACTERL-асоціації, супроводжуються тривалим та складним відновним періодом. Пацієнтам необхідний повноцінний догляд у ранньому післяопераційному етапі, раціональний добір харчування з урахуванням порушень функції травної та видільної систем. Після корекції вроджених аномалій серця показано регулярне спостереження кардіолога, дозування фізичної активності.

Віддалений результат захворювання залежить від своєчасності діагностики та повноти хірургічної корекції всіх складових синдрому. Завдяки вдосконаленим методам операцій вже у дитячому та ранньому віці можна усунути наслідки більшості аномалій. За наявності важких вад, які не подаються корекції, прогноз несприятливий. Ефективні заходи профілактики відсутні через неясний етіопатогенез хвороби.