Вагітність при єдиній нирці

Вагітність при єдиній нирці – це гестація, що настала у жінки з нерозвиненою або віддаленою ниркою. При нормальній роботі органу, що залишився, специфічна симптоматика відсутня. За наявності розладів стан проявляється зміною об’єму та кольору сечі, ранковими набряками обличчя, болями в попереку, головними болями, запамороченнями, субфебрилітетом, слабкістю. Діагностується за допомогою УЗД нирок, для оцінки функціональної активності використовуються лабораторні аналізи крові та сечі, теплобачення. При неускладненій течії профілактично призначаються фітоуросептики, для корекції ускладнень застосовують антибіотики, гормони, токолітики, спазмолітики та інші препарати.

Під спостереження акушерів-гінекологів вагітні пацієнтки з єдиною ниркою, що функціонують, потрапляють порівняно рідко. За результатами досліджень, поширеність такої патології не перевищує 4,4-9,0% випадків на 1000 пологів. Це зумовлено низькою частотою аплазії нирок (0,067-0,11%) з переважним ураженням чоловіків, а також підвищення ефективності консервативної терапії урологічних хвороб. Незважаючи на звуження кількості прямих показань до нефректомії, хірургічне втручання часто стає єдиним можливим методом лікування при доброякісних та злоякісних пухлинах нирки, руйнуванні органу внаслідок запальних, деструктивних процесів, тяжких травм.

Розлад, як правило, виникає задовго до поточної гестації та етіологічно з нею не пов’язаний. Однак фізіологічні зміни, що відбуваються в організмі вагітної та впливають на уродінаміку, здатні погіршити стан здоров’я пацієнтки. Урологічна патологія буває вродженою та набутою. Існує дві основні клінічні ситуації, при яких нирка є єдиною:

• Агенезія (аплазія) нирки. Частота виявлення подібної вродженої аномалії, за даними досліджень, становить від 1:1000 до 1:4000 пацієнтів із нирковою патологією. При функціональній спроможності органу дизонтогенетичний розлад зазвичай залишається нерозпізнаним та діагностується саме під час вагітності. Через спільність ембріогенезу недорозвинення нирки часто поєднується з дефектами репродуктивних органів. Тому вагітних з однорогою маткою, перегородкою піхви та маткової порожнини необхідно ретельно обстежити для своєчасного виявлення єдиної нирки.
• Наслідки нефректомії. В акушерській практиці частіше зустрічаються вагітні після видалення однієї з нирок, гестація настає у 0,1-1% жінок, які перенесли це хірургічне втручання. Нефректомія проводиться при піонефрозі, туберкульозі нирок, пухлинах, пієлонефриті з терапевтично стійкою гіпертензією. Рідше такі операції виконуються при гідронефрозі, сечокам’яній хворобі, травматичних ушкодженнях або для пересадки родичу з термінальною нирковою недостатністю. У 10-12% випадків приводом видалення ураженої нирки служить злоякісна неоплазия.

За наявності єдиної нирки функціональне навантаження на її нефрони зростає. Орган збільшується у розмірах, нирковий кровообіг посилюється на 30-50%. При вроджених вадах компенсаторні зміни розвиваються поступово, після нефректомії – двоетапно. Спочатку виникає відносна функціональна недостатність нирки, що залишилася з активацією всіх нефронів. Відбувається мобілізація резервних можливостей органу для виведення насамперед води та хлористого натрію. Накопичення в крові азотистих сполук сприяють об’ємно-функціональній гіпертрофії клубочкової та канальцевої зон. Згодом фільтруючі здібності органу збільшуються на 85-95%, відновлюється функціональний резерв нефронів. Для досягнення повної функціональності нирці потрібно від 1,5 до 2 років.

Незважаючи на високі резервні можливості органу, у якому в нормі функціонує до 25% паренхіми, додаткові навантаження при вагітності сприяють функціональному виснаженню єдиної нирки. До розвитку ниркової патології у вагітних призводять збільшення об’єму циркулюючої крові, дилатація чашково-мисливської системи, розширення, подовження, зниження скорочувальної активності сечоводів, зміщення органів сечовидільної системи під тиском матки, що росте. В результаті кровопостачання нирок і ниркова фільтрація зростають на 35-40%, виникають рефлюкси, що сприяють висхідному поширенню інфекцій. Оскільки єдина нирка має менший функціональний резерв, розлади уродінаміки провокують декомпенсацію стану.

При анатомічно правильному положенні та задовільному рівні функціонування органу перебіг гестації не відрізняється від звичайного. Про ураження нирки, що залишилася, свідчать збільшення або зменшення об’єму сечі, зміна її кольору (помутніння, поява домішок крові), болі в ділянці нирок з можливою іррадіацією в пах, зовнішні геніталії, стегно, ранкова набряклість на обличчі, підвищення артеріального тиску з запамороченнями, головні болями, дзвоном у вухах. Посилюються астенічні ознаки вагітності – слабкість, сонливість, швидка стомлюваність. При поєднанні гестації із запальною нирковою патологією температура тіла підвищується до 37,5-38,0 °С і більше, можливі озноби.

Найпоширенішою урологічною патологією, що ускладнює гестацію з однією ниркою, є пієлонефрит, який виявляється у 78% пацієнток (для порівняння – у вагітних жінок із двома нирками такий розлад діагностується у 2-20% випадків). Більш тяжкий перебіг запалення відзначається після нефректомії, що пов’язано з підвищенням схильності до інфікування через 4-5 років після операції.

За наявності сечокам’яної хвороби грізним ускладненням стає екскреторна анурія, у разі якої потрібно проведення термінового хірургічного втручання. У І триместрі вагітності при єдиній нирці найчастіше відзначається загроза мимовільного викидня. Поширеність гестозів підвищується в 1,87 раза, відшарування нормально розташованої плаценти – в 1,96 раза, передчасних пологів – у 2,46 раза, затримки внутрішньоутробного розвитку плода – у 2,92 раза. Пренатальна смертність може сягати 6,1%. У 39,4% випадків гестація завершується виконанням кесаревого розтину.

За наявності даних про перенесену нефректомію постановка діагнозу не становить жодних труднощів. Оскільки до вагітності у пацієнток з аплазією часто відсутні клінічні прояви неспроможності нирок, у разі скарг, характерних для ниркової патології, необхідно виключити вроджене недорозвинення. Важливим завданням діагностичного пошуку є оцінка функціональних можливостей існуючого органу. Найбільшу інформативність мають такі дослідження, як:

• УЗД нирок. Завдяки безпеці та інформативності ехографія є кращим методом діагностики при підозрі на вроджену аплазію нирок у вагітної. У ході ультразвукового дослідження візуалізується ниркова паренхіма, окремі структурні елементи єдиного сечоутворюючого органу. Додаткове проведення УЗДГ судин нирки дозволяє отримати дані про особливості ренальної судинної мережі.
• Термографія (теплобачення) поперекової області. Візуальна оцінка та високоточний вимір інфрачервоного теплового випромінювання поверхні тіла у проекції нирок побічно відбиває функціональну активність органу, що може додатково підтвердити наявність запальних процесів. Перевагами методу є неінвазивність та можливість застосування для моніторингу змін у динаміці на тлі лікування.
• Загальний аналіз сечі. Поширене скринінгове дослідження, що дозволяє швидко виявити урологічну патологію. Діагностично значущими є визначення сечі кількості лейкоцитів, еритроцитів, білка, циліндрів. При лейкоцитурії та бактеріурії аналіз доповнюють посівом сечі на мікрофлору, під час якого верифікується збудник інфекційного процесу, уточнюється його чутливість до антибіотиків.
• Біохімічний аналіз крові. Визначення вмісту креатиніну, азоту, сечовини, сечової кислоти, натрію, калію, кальцію, неорганічного фосфору спрямовано оцінку фільтруючої здатності нирки, що залишилася. Дослідження часто доповнюють нефрологічним комплексом аналізів (нирковими пробами сечі), пробою Реберга з метою оцінки здатності до фільтрації та пробою Зимницького для виявлення порушень концентруючої функції.

Хоча з найбільшою достовірністю вроджену ниркову аплазію можна підтвердити в ході аортографії та флебографії, а функціональні можливості органу зручно оцінювати за допомогою динамічної сцинтиграфії, при вагітності з єдиною ниркою такі дослідження не проводять через радіаційне навантаження на плід. За відсутності відомостей про нефректомію, стан диференціюють з урологічною патологією — гестаційним пієлонефритом, загостренням гломерулонефриту, нефролітіазом, об’ємним новоутворенням, безсимптомною бактеріурією. До ведення пацієнтки залучається уролог. За потреби призначаються консультації терапевта, нефролога, офтальмолога, фтизіатра, онколога.

Основними лікарськими завданнями для виявлення такого стану є визначення можливості пролонгації гестації, своєчасне виявлення та корекція можливих ускладнень. Абсолютними протипоказаннями для збереження вагітності вважаються гідронефроз, нефролітіаз, туберкульоз, інші захворювання єдиної нирки, азотемія та артеріальна гіпертензія. У таких випадках рекомендовано проведення медичного аборту до 10-12 тижнів гестаційного періоду.

За відсутності патологічних процесів та функціональної спроможності наявного органу необхідне динамічне спостереження акушера-гінеколога та уролога, регулярне скринінгове дослідження сечі. З профілактичною метою протягом усього терміну гестації вагітної показано прийом рослинних уросептиків. При виявленні ознак запалення або акушерських ускладнень здійснюється медикаментозна терапія із призначенням таких груп препаратів, як:

• Антибіотики. У 1-му триместрі для виключення мутагенних та токсичних впливів на плід використовують напівсинтетичні пеніциліни широкого спектра дії, у тому числі в терапевтично ефективній комбінації з клавулоновою кислотою. У 2-3-му триместрах після закінчення органогенезу допускається застосування цефалоспоринів, нітрофуранів, монобактамів.
• Гормони у поєднанні з токолітіками. Оскільки у вагітних пацієнток з єдиною ниркою, що працює, частіше виникає загроза переривання вагітності, для зниження тонусу міометрію їм можуть бути рекомендовані гестагени, метилксантини, спазмолітичні лікарські засоби, магнезія. Додатково для зняття емоційного напруження призначають седативні фітопрепарати.

При виявленні інших акушерських ускладнень застосовують відповідні протоколи лікування. Терміни і спосіб розродження визначають з урахуванням перебігу вагітності і функціонального стану нирки, що залишилася. Дострокові пологи показані при появі та наростанні симптомів ниркової недостатності. В інших випадках переважно природне розродження. Кесарів розтин виконується за наявності акушерських показань (клінічно вузького тазу, передчасного відшарування або передлежання плаценти, загрози розриву матки та інших загрозливих для життя жінки або плоду станів).

Результат вагітності у жінок з єдиною збереженою ниркою залежить від етіології основного захворювання, термінів проведення нефректомії, функціональної повноцінності органу, що залишився. При правильному медичному супроводі та своєчасній корекції ускладнень прогноз сприятливий у 95% випадків. За даними спостережень у сфері акушерства, жінки з єдиною лівою ниркою легше переносять вагітність. Гестацію рекомендується планувати з огляду на думку уролога не раніше, ніж через 2 роки після нефректомії.

Для профілактики ускладнень необхідна рання постановка на облік жіночої консультації, корекція дієти з обмеженням кількості споживаної води, кухонної солі, білка, доповненням раціону фруктами, овочами, злаками, знежиреними молокопродуктами, відмовою від кави. Важливо не допускати переохолодження, нормалізувати режим роботи та відпочинку, відмовитися від підйому ваги.