Вагітність, ролі і післяродовий період при деяких захворюваннях печінки

Під час вагітності спостерігається суттєва перебудова функцій низки органів, зокрема печінки. У соматично здорових жінок зміни у діяльності печінки пов’язані з адаптацією до вагітності і, як правило, не позначаються негативно на їхньому самопочутті. У здорових жінок під час вагітності іноді при дослідженні крові виявляються зміни функції печінки: дещо знижується активність ацетилхолінестерази, ліпази та, навпаки, підвищується активність лужної фосфатази, наростає вміст холестерину, фібриногену та ін.
При гестозі у вагітних спостерігаються суттєві порушення печінкової діяльності. Насамперед це виявляється розладом детоксикаційної та білковоутворювальної функцій. Важливо відзначити, що вагітність і пологи нерідко призводять до загострення різних захворювань печінки, що мали поза гестацією хронічний субклінічний перебіг.
Однією з провідних клінічних ознак, що вказують на захворювання печінки, є жовтяниця. Жовтяниця у вагітної жінки, породіллі та породіллі може мати різне походження.
З практичної точки зору дуже важливо, по-перше, уточнити генез жовтяниці, застосувати патогенетично обґрунтовану терапію захворювання; по-друге, визначити акушерську тактику ведення хворої жінки з урахуванням того, чи виявилася жовтяниця під час вагітності чи ознаки її вперше виявлено у післяпологовий період; по-третє, при проведенні диференціального діагнозу різних форм жовтяниць виключити або, навпаки, встановити наявність вірусного гепатиту, що має велике епідеміо-
297
логічне значення; по-четверте, вирішити питання про надання невідкладної акушерської та терапевтичної допомоги, якщо жовтяниця свідчить про екстремальну ситуацію.
Є кілька класифікацій жовтяниці. Класифікація розроблена А. Ф. Блюгером та Еге. 3. Крупнікової (1967), до теперішнього часу залишається найбільш простою і зручною для практичного лікаря (табл. 29).
Під час вагітності, пологів та післяпологовий період у жінок може зустрітися практично будь-яка із зазначених форм жовтяниць.
Н. А. Фарбер (1990) підрозділяє основні різновиди жовтяниці у вагітних на 3 групи:
Перший гурт. Приєднання до вагітності гепатотропної інфекції, зумовленої:
а) вірусами гепатиту А, В, С, D, Е, інфекційного мононуклео-
за, цитомегалії, жовтої лихоманки, ВІЛ;
б) спірохетами (лептоспірози, сифіліс);
в) бактеріями (паратифозні палички, єрсинії, сальмонели);
г) найпростішими (малярія, амебіаз).
Друга група. Приєднання до вагітності жовтяниці внаслідок впливу різних факторів, не обумовлених гепатотропною інфекцією та станом вагітності:
а) механічних (холелітіаз, холецистити, неоплазми);
б) обмінних (ожиріння, гіпертиреоз тощо);
в) токсичних (медикаментозних, професійних та ін.);
г) септико-токсичних (сепсис);
д) гемолітичні (придбані та вроджені гемолітичні
ські форми жовтяниці різного типу).
Третя група: жовтяниці, зумовлені власне патологією вагітності.
а) надмірне блювання вагітних,
б) холестатичний гепатоз вагітних;
в) гестоз з нирково-печінковим синдромом при:
пієлонефритах вагітних;
гестозі;
г) гострий жировий гепатоз вагітних.
Розвиток жовтяниці пов’язано з порушенням пігментного обміну. Білірубін утворюється з гемоглобіну в ретикулогі-стіоцитарній системі (головним чином у печінці, селезінці, кістковому мозку). Вільний (непрямий) білірубін потрапляє у кров, де зв’язується з альбумінами, що виконують транспортну функцію. Печінка бере участь як у освіті білірубіну, так і в його метаболізмі. Гепатоцити здійснюють три функції: 1) захоплення піг-
298
Таблиця 29
Класифікація жовтяниця
(за А. Ф. Блюгером та Еге. 3. Крупнікової, 1967)

Тип жовтяниці
основного
патологічного
процесу Ведучий патогенетичний механізм розвитку Нозологічні форми та синдроми Частота у вагітних, %
(дані
В. Є. Ричнева, 1977)
Надпечінковий Підвищене утворення білірубіну Відносна недостатність функції захоплення, внутрішньоклітинного транспорту та кон’югації білірубіну Гемолітичні жовтяниці: корпускулярна, змішана, при гематомах, інфарктах; анаболічна первинна шунтова гіпербілірубінемія 4,4
Порушення захоплення, внутрішньоклітинного транспорту, кон’югації, екскреції білірубіну; ре-гургітація білірубіну Печінкова жовтяниця при гострих та хронічних гепатитах, гострих та хронічних гепатозах, цирозах 69,7
Те ж порушення екскреції білірубіну; регургітація білірубіну Холестатична жовтяниця при холестатичних гепатозах, первинному біліарному цирозі та печінково-клітинних ураженнях 21,1
Таблиця 29 (віконгання)

Тип жовтяниці
основного
патологічного
процесу Ведучий патогенетичний механізм розвитку Нозологічні форми та синдроми Частота у вагітних, %
(дані
В. Є. Ричнева, 1977)
Поразка печінкових клітин та холан-гіол Порушення екскреції білірубіну; порушення захоплення внутрішньоклітинного транспорту та кон’югації білірубіну Печінкові ензимопатії: синдроми Дабіна – Джонсона та Ротора; функціональна гіпербілірубіне-мія; фізіологічна жовтяниця новонароджених; синдром Кріглера – Найяра 0,4
Підпечінковий Порушення прохідності жовчних проток Порушення екскреції білірубіну, регургітація білірубіну Інтраканалікулярна закупорка каменем, пухлиною, паразитами, запальним ексудатом, екстраканалікулярна закупорка пухлиною 4,4
менту з крові; 2) зв’язування білірубіну з глюкуроновою кислотою за участю ферменту глюкуронілтрансферази; 3) виділення водорозчинного кон’югату білірубіну в жовчні капіляри.
Таким чином, зазначені вище автори класифікують жовтяницю залежно від порушень фізіологічних процесів освіти, захоплення та виділення білірубіну або перевантаження печінки пігментами при гемолізі.
Заслуговує на увагу пропозиція деяких зарубіжних авторів підрозділяти жовтяниці у вагітних, породіль і породіль на дві групи: 1) жовтяниці, що виникають у безпосередньому зв’язку з вагітністю, 2) жовтяниці, що розвиваються незалежно від наявності вагітності.
Із загальної кількості жінок, які мають прояви жовтяничного синдрому, безпосередньо пов’язані з вагітністю, жовтяниці виявляються у 35 %, а жовтяниці, що розвиваються незалежно від вагітності, — у 65 % випадків.