Варикоцеле

Варикоцеле – це варикозна зміна вен насіннєвого канатика, що супроводжується порушенням венозного відтоку від яєчка. Проявляється болями, що тягнуть і розпирають, почуттям дискомфорту і тяжкості в мошонці, видимим розширенням вен. Може виникнути запалення або розрив варикозних судин із крововиливом у мошонку. Прогресуючий варикоцеле веде до зменшення розмірів ураженого яєчка, порушення сперматогенезу, розвитку раннього чоловічого клімаксу та безпліддя. Діагностика – УЗД мошонки з допплерографією. Лікування може бути малоінвазивним (емболізація судин) або хірургічним, що проводиться за різними методиками.

Варикоцеле – захворювання, зумовлене варикозним розширенням вен насіннєвого канатика. Саме по собі варикоцеле не загрожує життю пацієнта і, як правило, не завдає йому особливого занепокоєння. Основна небезпека варикоцеле полягає в тому, що захворювання може призвести до розвитку чоловічої безплідності. При аналізі еякуляту порушення сперматогенезу визначається у 20-70% хворих на варикоцеле. Існують підтверджені дані про кореляцію між ступенем порушення продукції сперматозоїдів та тривалістю хвороби. У деяких випадках варикоцеле супроводжується больовим синдромом різної інтенсивності.

За даними ВООЗ, на варикоцеле страждає 15-17% чоловіків. Частота захворюваності може значно коливатися залежно від віку та місця проживання. У віці 14-15 років варикоцеле виявляється у 19,3% підлітків, при призові на військову службу – у 5-7% юнаків. Нерідко варикоцеле протікає практично безсимптомно і чоловіки не звертаються за медичною допомогою. При проведенні УЗД ознаки варикоцеле визначаються у 35% чоловіків, які досягли статевої зрілості. У переважної кількості хворих виявляється лівостороннє варикоцеле, що обумовлено анатомічними відмінностями венозних систем яєчка зліва та праворуч. Праворуч варикозне розширення вен насіннєвого канатика розвивається у 3-8% пацієнтів, з двох сторін – у 2-12%.

Причиною може стати недостатньо хороша робота клапанів вен насіннєвого канатика. Венозні клапани, які в нормі перешкоджають зворотному току крові, при підвищеному навантаженні (фізична напруга, вертикальне положення тіла) не справляються з зростанням тиску. Через підвищений тиск вени поступово розширюються, згодом утворюючи пухлиноподібні венозні вузли.

Сучасні дослідження, проведені в галузі флебології, виявили кілька причин виникнення первинного (ідіопатичного) варикоцеле: недостатність сполучної тканини, що утворює венозну стінку, недорозвинення або зміна клапанного апарату регіональних (вени яєчка та насіннєвого канатика) та магістральних вен або порушення процесу формування нижньої полої внутрішньоутробний період.

Певні анатомічні особливості можуть викликати підвищення тиску у системі ниркової вени. Венозна гіпертензія викликає неспроможність клапанів вени яєчка. Поступово розвивається обхідний шлях, у хворих виявляється зворотний потік крові з ниркової вени у вену яєчка, а звідти – у гроздевидне сплетення. Як провокуючий фактор, що призводить до розвитку варикоцеле, може виступати підвищення внутрішньочеревного тиску при тривалому напрузі передньої черевної стінки (закрепи, інтенсивні фізичні навантаження, постійне перебування у вертикальному положенні).

Вторинне (симптоматичне) варикоцеле є ускладненням об’ємного процесу в нирках, тазі або заочеревинному просторі. У цьому випадку причиною розвитку захворювання стає перешкода нормальному відтоку крові із вен насіннєвого канатика.

Виділяють наступні ступені варикоцеле:

• 0 ступінь. Пальпаторно ознаки варикоцеле не визначаються. Варикозне розширення вен виявляється лише під час проведення інструментальних досліджень (доплерографія, УЗД).
• 1 ступінь. У положенні лежачи вени не промацуються, у положенні стоячи пальпаторно визначається розширення вен.
• 2 ступінь. При пальпації в положенні лежачи і стоячи визначаються розширені вени.
• 3 ступінь. Розширення вен насіннєвого канатика та яєчка видно неозброєним оком.

Виразність клінічних проявів варикоцеле залежить від рівня розширення вен. При 0 та 1 стадії захворювання симптоми варикоцеле відсутні. Варикозне розширення вен, зазвичай, виявляється під час профілактичного огляду.

При 2 стадії варикоцелі пацієнти пред’являють скарги на біль у ділянці мошонки. Виразність болючих відчуттів може значно варіювати. Ряд хворих відзначає лише незручність при ходьбі, у деяких пацієнтів виникають різкі болі, що за характером нагадують невралгічні. Можливе посилене потовиділення, відчуття печіння в ділянці мошонки. Багато пацієнтів із варикоцеле скаржаться на порушення статевої функції. У ході фізикального огляду визначається розширення вен, що досягають нижнього полюса яєчка і спускаються нижче за нього. Яєчко на ураженому боці опускається, приводячи до асиметрії та відвисання половини мошонки.

При 3 стадії варикоцеле зникає зв’язок між болями та фізичним навантаженням. Болі стають постійними, турбують пацієнтів у стані спокою та ночами. При зовнішньому огляді виявляються численні грона вен. Мошонка збільшується, її асиметрія стає більш вираженою.

В абсолютній більшості випадків постановка діагнозу при варикоцелі не становить труднощів для хірурга-флеболога. Хворого опитують, щоб визначити обставини розвитку та давність захворювання. Звертають увагу на можливі травми поперекової області.

У ряді випадків при зовнішньому огляді виявляються розширені гроноподібні вузли. Пальпаторно визначаються звивисті, червоподібні м’які вени гроноподібного сплетення. У деяких хворих яєчко на стороні поразки зменшується у розмірі і стає в’ялим.

При варикоцелі пальпаторне дослідження обов’язково проводиться у горизонтальному, вертикальному положенні та при напруженні (при проведенні проби Вальсальви). Якщо розширені вени праворуч не визначаються при положенні стоячи і напруженні, швидше за все йдеться про первинний варикоцель. Розширення вен при двосторонньому або правосторонньому варикоцелі, що зберігається в горизонтальному положенні, може свідчити про симптоматичний процес.

Для виключення об’ємних утворень, що викликають симптоматичне варикоцеле, обов’язково проводять УЗД нирок та заочеревинного простору. Тромбоз судин, і навіть захворювання, що призводять до розвитку вторинного варикоцеле, може бути виявлено під час проведення МРТ чи КТ. Хворим, які досягли повноліття, призначають спермограму (аналіз еякуляту). Часто при варикоцелі виявляється астенозооспермія (знижена активність) та олігоспермія (зменшення кількості) сперматозоїдів.

Термометрія, УЗД мошонки, доплерографія, теплографія та реографія є факультативними діагностичними методами. Водночас використання УЗД та допплероскопії нерідко застосовується для виявлення субклінічних форм варикоцеле. Для визначення тактики лікування виконують контрастні дослідження: ретроградну нирково-яєчну венографію, трансскротальну тестикулофлебографію. У ряді випадків до, під час та після операції проводиться антеградна венографія.

При вторинному варикоцелі необхідно лікувати основне захворювання. При первинному варикоцелі 0 та 1 ступеня оперативне лікування не потрібне. Проводяться заходи, створені задля усунення застою у малому тазу (обмеження фізичного навантаження, профілактика хронічних запорів тощо. буд.). Іноді у пацієнтів похилого віку відзначається позитивний ефект при носінні суспензорія. При 2 ступеня варикоцелі, що супроводжується інтенсивними болями, та 3 ступеня захворювання необхідне хірургічне лікування. Показання до оперативного лікування при варикоцелі: астенозооспермія та олігоспермія; відставання зростання яєчка за ураження у період статевого дозрівання; косметичний дефект.

Виділяють три групи оперативних втручань при варикоцелі: підняття яєчка, емболізація варикоцеле та висічення вен. Висічення вен може виконуватися з субінгвінального (на вході в пахвинний канал), інгвінального (в пахвинному каналі) або ретроперитонеального (на виході з пахового каналу) доступу. В останні роки при варикоцелі все частіше проводяться мікрохірургічні та лапароскопічні операції перев’язки розширених вен, що дозволяють суттєво знизити відсоток ускладнень та рецидивів. У ряді випадків у дітей та дорослих хороші результати досягаються при проведенні рентгеноендоваскулярної оклюзії вени яєчка.

Хорошого ефекту при початкових стадіях варикоцеле часом вдається домогтися, усунувши застій органів малого таза. Пацієнтам рекомендують обмежити тривалі фізичні навантаження, нормалізувати випорожнення, виключити алкоголь, приймати вітаміни, вести регулярне статеве життя, нормалізувати режим праці та відпочинку.