Варикоцеле у підлітків

Варикоцеле у підлітків – це розширення вен насіннєвого канатика, яке діагностується у хлопчиків та юнаків віком 10-19 років. Захворювання виникає при неспроможності венозних клапанів, аномаліях розвитку судин, тривалій венозній гіпертензії. Початкові стадії патології протікають безсимптомно, потім на ураженій половині мошонки з’являються видимі звивисті вени, виникають постійні або періодичні болі. Діагностика проводиться за результатами УЗД та УЗДГ мошонки, ангіографії, скротальної термометрії. Лікування хірургічне: малоінвазивні, лапароскопічні та відкриті способи перев’язки ураженої вени.

Варикоцеле – одне із найпоширеніших захворювань серед чоловічого населення. Частота варикоцеле у підлітків залежить від віку: становить близько 7,8% серед хлопчиків 10-14 років, 14-19% – у віковому періоді 15-19 років. Незважаючи на більшу поширеність, захворювання рідко діагностується на ранніх стадіях. Нелікована венозна патологія пов’язана з негативними наслідками з боку статевої функції та фертильності у дорослому віці. Тому проблема не втрачає актуальності у дитячій урології-андрології.

Етіологічна структура захворювання складна та недостатньо вивчена. Основним сприятливим фактором називають вроджену дисплазію сполучної тканини, внаслідок чого порушується структура венозної стінки та судинних клапанів. Патологія сприяє ретроградному кровотоку та застою крові в судинах насіннєвого канатика, що призводить до розширення вен. Інші фактори варикоцеле у підлітків:

• Судинні аномалії. Захворювання найчастіше виникає при надто високому впаданні яєчкової вени в ниркову, малому аортомезентеріальному вугіллі, структурних змінах порожнистої вени. Всі ці анатомічні особливості перешкоджають нормальному відтоку крові від яєчка.
• Венозна гіпертензія. При підвищенні тиску в нижній порожнистій та нирковій вені варикоцеле формується як компенсаторний механізм. У цьому випадку розширення венозної мережі виконує роль обхідного анастомозу, який перешкоджає прогресу ниркової гіпертензії.

Чоловічі гонади мають особливу систему відтоку крові: мережу пов’язаних між собою дрібних вен, які формують гроноподібне сплетення. У це сплетення відтікає кров від яєчка, придатка, сім’явивідної протоки і частково від м’яза, що піднімає яєчко. Далі судини зливаються і утворюють загальну яєчну вену, через яку кров надходить у венозну систему через ліву ниркову або нижню порожнисту вену.

Варикозне ураження вен та застій крові сприяють постійному перегріванню яєчок, внаслідок чого порушуються процеси сперматогенезу. Негативний вплив на репродуктивну функцію також обумовлено тривалою гіпоксією, потраплянням токсичних метаболітів з надниркового залози в яєчко, порушенням гормональної функції клітин Лейдіга. При ускладненому перебігу варикоцеле може формуватися антиспермальний імунітет, що посилює наявні проблеми.

За етіопатогенезу варикоцеле у підлітків поділяється на первинне, спричинене неспроможністю судинних клапанів, і вторинне – наслідок захворювань, які підвищують тиск у нирковій вені та порушують венозний відтік у гроздевидному сплетінні. По локалізації патологія буває лівосторонньою (70-80% випадків), правосторонньою (4%) та двосторонньою (16-26%). За клінічними проявами існує 3 ступеня тяжкості варикоцеле:

• I ступінь – Розширені вени не видно і не пальпуються, патологію вдається виявити тільки при пробі Вальсальви (затримці дихання і натужуванні).
• II ступінь – варикозно змінені вени визначаються при пальпації у спокійному стані, але їх не можна помітити при візуальному огляді.
• III ступінь – Розширена венозна мережа видно при огляді мошонки, при пальпації визначається характерний симптом «дощових черв’яків».

У більшості хлопчиків захворювання ніяк не проявляє себе. У такій ситуації своєчасна постановка діагнозу можлива лише за планового медичного огляду та пальпації області мошонки. При переході варикоцеле на 2 стадію підліток може виявити розширені судини при обмацуванні мошонки, особливо в момент статевого збудження. При запущеній формі хвороби пацієнт помічає покручені вени при самоогляді статевих органів.

Близько 10-15% підлітків скаржаться на дискомфорт і болі, що тягнуть, в одній або обох половинах мошонки. Болісні відчуття посилюються під час фізичного навантаження, при статевому збудженні та мастурбації. Для варикоцеле характерне погіршення симптоматики в положенні стоячи, що пояснюється підвищенням венозного тиску і більшими перешкодами відтоку крові від статевих органів.

Найнебезпечніший наслідок нелікованого варикоцеле у підлітків – формування безпліддя у дорослому віці. Патологія обумовлена ​​прогресуючими порушеннями сперматогенезу на тлі перегрівання, токсичного та аутоімунного ушкодження тестикул. Прогнози для відновлення фертильності є сумнівними, найчастіше для успішного зачаття чоловікові потрібні допоміжні репродуктивні технології.

В окрему категорію виділяють післяопераційні ускладнення. Ризик рецидиву варикоцеле у підлітків становить від 1% до 20%, що залежить від причини патології, виду хірургічного втручання та техніки його проведення. У ранньому періоді після операції є ймовірність розвитку лімфостазу. Через 6-24 місяців може сформуватися водянка яєчка, спричинена пошкодженням лімфатичних судин під час операції.

Болі в мошонці та незвичайні знахідки при пальпації статевих органів – показання до обстеження у дитячого уролога. Первинна діагностика включає детальний збір анамнезу, огляд статевих органів у положенні лежачи та стоячи, пальпацію мошонки із застосуванням функціональних проб (Іванісевича, Вальсальви). Для підтвердження варикоцеле підлітку призначають розширену програму обстеження, яка включає такі методи:

• УЗД мошонки. Ультразвукова доплерографія – «золотий стандарт» діагностики варикоцеле у підлітків. За даними дослідження визначають ураження судин на будь-якій стадії, оцінюють розміри та обсяг яєчок у порівнянні з віковою нормою. Для отримання достовірних результатів УЗДГ доповнюють пробою Вальсальви, яку виконують у вертикальному та горизонтальному положенні тіла.
• Контрастна рентгенографія. Для діагностики вторинного варикоцеле потрібна ангіографія системи ниркових судин, флебографія нижньої порожнистої вени. Завдяки контрастування вдається точно визначити наявність, локалізацію та тяжкість судинних аномалій, що спричинили порушення відтоку венозної крові від тестикул.
• Додаткові інструментальні методи. При складностях у діагностиці та підозрі на субклінічний перебіг хвороби застосовують додаткові дослідження. Цінну інформацію одержують при контактній скротальній термометрії, теплографії, радіоізотопному скануванні мошонки.
• Лабораторні методи. Підлітку призначають загальний аналіз сечі, щоб виявити протеїнурію, еритроцитурію та інші зміни, які можуть вказувати на первинну патологію нирок та ренальних судин. При зменшеному розмірі яєчок обов’язково призначають розширений гормональний профіль із визначенням тестостерону, гонадотропних гормонів.

Диференційна діагностика

Оскільки варикоцеле має характерні клінічні та інструментальні ознаки, діагностика не становить особливих складнощів. При постановці діагнозу захворювання необхідно відрізняти від гідроцелі (водянки яєчка), орхоепідідіміту – запального процесу в яєчку та його придатку. Сумнівні діагностичні дані вимагають диференціювання з пухлинними процесами, які рідко зустрічаються у дитячому віці.

Оперативне втручання – єдиний ефективний спосіб, здатний усунути розширення вен яєчка та попередити ускладнення. Показання для операції у підлітків визначаються індивідуально з урахуванням ступеня тяжкості захворювання, наявності клінічних симптомів, результатів діагностики. Хірургічна допомога буде потрібна при двосторонньому варикоцелі, постійному больовому синдромі, значному зменшенні розмірів яєчка на стороні ураження.

Операція передбачає вилучення ураженої вени з кровотоку, після чого венозний відтік нормалізується, ліквідується застій крові у зовнішніх статевих органах. У хірургічній урології використовуються різні тактики втручання: операція Мармара, трансвенозна склеротерапія та емболізація, лапароскопічна перев’язка яєчкової вени. При вторинній формі варикоцеле у підлітків застосовується рентгеноендоваскулярна оклюзія вени.

При своєчасній діагностиці та корекції патології вдається нормалізувати кровотік та створити умови для правильного розвитку статевих органів. Запущені форми венозної патології мають менш сприятливий прогноз, що обумовлено ризиком зниження фертильності та атрофії яєчка. Основний захід профілактики – планові щорічні медогляди у лікаря, які дозволяють виявити варикоцеле на ранній безсимптомній стадії.