Варикозне розширення вен малого тазу

Варикозне розширення вен малого тазу – ектазія судин венозної системи малого тазу, що призводить до порушення крововідтоку від внутрішніх та зовнішніх статевих органів. Виявляється видимим розширенням промежинних і вульварних вен, що супроводжується місцевим набряком, почуттям тяжкості і болю, що розпирають, кровотечами. Характерні тазові болі, дисменорея, диспареунія та інші симптоми. Варикозне розширення вен малого тазу діагностується за допомогою гінекологічного огляду та УЗД із ЦДК, флебографії, КТ, лапароскопії. Лікування синдрому може бути консервативним (прийом венотоніків, ЛФК) або хірургічним (склерооблітерація/емболізація гонадних вен, флебектомія та ін.).

Варикозне розширення вен малого таза (ВРВМТ) – захворювання тазових вен, пов’язане з порушенням їхньої архітектоніки та застоєм венозної крові в малому тазі. У літературі варикозне розширення вен малого таза також позначається термінами “синдром тазового венозного повнокров’я”, “варикоцеле у жінок”, “синдром хронічних тазових болів”. Поширеність варикозного розширення вен малого таза збільшується пропорційно до віку: від 19,4% у дівчат молодше 17 років до 80% у жінок у перименопаузі. Найчастіше патологія тазових вен діагностується у репродуктивному періоді у пацієнток вікової групи 25-45 років. У переважній більшості випадків (80%) варикозна трансформація торкається яєчникових вен і вкрай рідко (1%) спостерігається у венах широкого зв’язування матки. Відповідно до сучасних медичних підходів, лікування ВРВМТ має здійснюватися не так з позицій гінекології, але, перш за все, з позицій флебології.

Патоморфологічною основою варикозного розширення вен малого таза вважається дисплазія сполучної тканини, яка має місце у 35% практично здорових людей. Даний стан є вродженим і характеризується зменшенням вмісту деяких типів колагену, що зумовлює зниження міцності сполучної тканини, у т. ч. стінку судини. Крайнім проявом такої патології може бути недорозвинення чи відсутність будь-якого морфологічного компонента судинної стінки. Системним ураженням сполучної тканини пояснюється нерідке поєднання ВРВМТ з варикозом вен нижніх кінцівок та геморою. Крім сполучнотканинної дисплазії, певний «послаблюючий» вплив на тонус венозної системи малого тазу у жінок надають статеві гормони (головним чином прогестерон), ВЗОМТ, тромбоз тазових вен.

Факторами, що збільшують ризик варикозного розширення вен малого тазу, є важкі фізичні навантаження; робота, пов’язана з вимушеним тривалим перебуванням у положенні стоячи чи сидячи; вагітність та пологи, травми тазу, відсутність оргазму у жінки. З гінекологічних захворювань найбільш істотний вплив на розвиток ВРВМТ надають ендометріоз, опущення піхви та матки, пухлини матки та яєчників, ретрофлексія матки та ін. Не виключається пускова роль гормональної контрацепції та замісної гормональної терапії.

Варикозне розширення вен малого таза може виявлятися у двох формах: варикозу вен вульви та промежини та синдрому венозного повнокров’я. Більш ніж у половині випадків обидві ці форми зумовлюють та підтримують протягом один одного. Ізольований вульварний та проміжний варикоз часто виникає в результаті рефлюксу крові через сафенофеморальне сполучення з ураженням зовнішньої статевої вени та припливу великої підшкірної вени. Зустрічається у 30% вагітних, після пологів зберігається у 2-10% жінок. Головним провокуючим фактором варикозу вен промежини і вульви служить тиск матки, що росте, на здухвинну і нижню порожнисту вени. Патоморфологічною передумовою для варикозного розширення вен малого тазу є рефлюкс крові по яєчниковій вені.

Виділяють 3 ступеня вираженості варикозного розширення вен малого тазу з урахуванням діаметра та локалізації венозної ектазії:

• 1 ступінь – дилатовані судини мають діаметр до 0,5 см та звивистий хід; ураження може торкатися будь-якого з венозних сплетень малого тазу;
• 2 ступінь – дилатовані судини мають діаметр 0,6-1 см; поразка може мати тотальний характер або торкатися яєчникового сплетення, або параметральні вени, або аркуатні вени міометрія;
• 3 ступінь – дилатовані судини мають діаметр понад 1 см при варикозі тотального типу або магістрального типу (параметральна локалізація).

Основу клінічної картини вульварного та проміжного варикозу становить видиме оком розширення венозних судин у цій галузі. Суб’єктивні скарги можуть включати відчуття сверблячки, дискомфорту, тяжкості і болю, що розпирають, в області зовнішніх геніталій. Під час огляду може виявлятися набряк статевих губ. Можливе приєднання спонтанної чи посттравматичної кровотечі, частіше спровокованої статевим актом чи пологами. Зважаючи на витончення венозної стінки і високого тиску в варикозних венах зупинка такої кровотечі пов’язана з певними труднощами. Ще одним ускладненням варикозу даної локалізації може стати гострий тромбофлебіт вен промежини. У цьому випадку виникають інтенсивні болі, гіперемія та набряк шкіри промежини. Уражені варикозом вени стають щільними та болючими на дотик. Розвивається гіпертермічний синдром – підвищення температури до 37,5-38,0 °С.

Інша форма варикозного розширення вен малого таза – синдром венозного повнокров’я – може давати поліморфну ​​клінічну картину, у зв’язку з чим часто приймається за запальну гінекологічну патологію, коліт, цистит, попереково-крижовий радикуліт та ін. мають різну інтенсивність, характер та іррадіацію. Найчастіше пацієнтки описують свої відчуття як ниючі болі, що віддають у попереково-крижову ділянку, пах або промежину. Майже половина жінок із варикозним розширенням вен малого тазу відзначає посилення больового синдрому у другу фазу менструального циклу. Найчастіше болі провокуються статевим актом, тривалим сидінням чи стоянням, фізичним навантаженням. Для синдрому венозного повнокров’я малого таза характерна наявність вираженого передменструального синдрому, альгодисменореї, диспареунії, дизуричних розладів.

Діагностика варикозного розширення вен малого таза складається із стандартного гінекологічного огляду, ультразвукового сканування ЗМТ та вен нижніх кінцівок, тазової флебографії, КТ малого таза, лапароскопії. В обстеженні пацієнток з підозрою на ВРВМТ повинні брати участь гінеколог та флеболог.

При огляді зовнішніх геніталій виявляються розширені поверхневі вени області вульви і промежини; при піхвовому дослідженні визначається ціаноз стінок піхви, болючість при пальпації живота. Підтвердити ВРВМТ дозволяє сонографія органів малого тазу, при цьому найінформативнішим є комбіноване УЗД ТА+ТВ доступом. Дослідження не тільки дає можливість виявити органічну патологію, а й за допомогою режиму ЦДК виявити конгломерати варикозно-розширених вен із зміненим кровотоком, патологічний рефлюкс крові. За даними УЗДГ судин визначається зниження пікової швидкості кровотоку в маткових, яєчникових та внутрішніх клубових венах. У межах оцінки флебологічного статусу пацієнта доцільно провести ультразвукове ангіосканування вен нижніх кінцівок.

З метою вивчення локалізації та поширеності варикозного розширення вен малого тазу, стану клапанної системи та венозних анастомозів, а також виявлення тромбів виробляється надматкова флебографія. При синдромі венозного повнокров’я може бути показана селективна оварикографія, що передбачає введення розмаїття безпосередньо в яєчникові вени. При ізольованому вульварно-проміжному варикозі використовується варикографія – контрастування вен промежини. В даний час на зміну рентгенконтрастним дослідженням приходить КТ органів малого тазу, що не поступається їм за діагностичною значимістю. В рамках диференціальної діагностики, а також за недостатньої інформативності перерахованих методів, вдаються до діагностичної лапароскопії.

Під час вагітності можлива лише симптоматична терапія варикозного розширення вен малого тазу. Рекомендується носити компресійні колготи, прийом флеботоніків (діосмін, гесперидин) за рекомендацією судинного хірурга. У II-III триместрі може здійснюватися флебосклерозування варикозних вен промежини. Якщо у зв’язку з варикозом існує високий ризик кровотечі під час самостійних пологів, вибір робиться на користь оперативного розродження.

Консервативна тактика може бути ефективною за ВРВМТ 1-2 ступеня. Курсовий прийом веноактивних та антиагрегантних препаратів, НПЗЗ, заняття лікувальною фізкультурою, висхідний контрастний душ, нормалізація умов праці та фізичної активності, підбір компресійного трикотажу та інші заходи здатні уповільнити прогресування варикозу та значно покращити самопочуття. У разі дисфункциональных маткових кровотеч призначається гемостатична терапія. У ряді випадків пацієнтці може знадобитися допомога психотерапевта.

Некупований больовий синдром, а також варикозне розширення вен малого тазу 3 ступеня є показанням для хірургічного лікування патології. До сучасних методів малоінвазивної хірургії належать склерооблітерація або емболізація яєчникових вен, які виконуються під ангіографічним контролем. Під час втручання під місцевою анестезією в просвіт судини вводиться склерозант або встановлюється емболізаційна спіраль, внаслідок чого досягається облітерація/оклюзія гонадної вени. Можливою альтернативою може бути резекція яєчникових вен лапаротомним або заочеревинним доступом або їх ендоскопічне кліпування. Якщо причиною ВРВМТ є ретрофлексія матки, виробляється пластика її зв’язкового апарату.

При ізольованому вульварному та проміжному варикозі може бути здійснена мініфлебектомія або флебектомія в промежині. Операція нерідко доповнюється резекцією малих чи великих статевих губ. У разі поєднання варикозу вен промежини та нижніх кінцівок показана кросектомія.

Превентивні заходи, створені задля зниження ризику виникнення та прогресування варикозного розширення вен малого таза, зводяться, переважно, до нормалізації життя. У цьому ряду провідна роль належить виключенню тривалих статичних та важких фізичних навантажень, корекції раціону харчування (включення великої кількості фруктів та овочів), відмови від алкоголю та куріння. При початкових ознаках варикозу рекомендується лікувальна та дихальна гімнастика, носіння компресійного трикотажу, проведення профілактичних та протирецидивних курсів консервативної терапії. У цьому випадку можливе досягнення тривалої ремісії та покращення якості життя пацієнток.