Васкуліти у дітей

Васкуліти у дітей — це група захворювань, об’єднаних загальним патофізіологічним механізмом: асептичним запаленням та некрозом ендотелію судин із вторинною ішемією органів та тканин. Симптоми васкулітів неспецифічні: підвищення температури тіла, загальне нездужання, шкірний синдром, зміни з боку серця, нирок, шлунково-кишкового тракту, нервової системи. Клініка залежить від типу уражених судин, характеру запалення, залучених анатомічних областей. Діагностика ґрунтується на даних імунологічних, рентгенівських обстежень, біопсії. Цитостатична, гормональна терапія спрямовано придушення імунного запалення.

Васкуліти у дітей відносять до рідкісних захворювань, але останні десятиліття намітилася тенденція до зростання захворюваності. Середня зустрічальність у популяції – 0,4-14 випадків на 100 000 осіб на рік. Летальність складає 0,5-3%. Номенклатура системних васкулітів містить десятки патологій. У педіатрії нозології розташовуються в порядку зменшення наступним чином: геморагічний васкуліт Шенляйн-Геноха, вузликовий поліартеріїт (УП), хвороба Кавасакі. Рідше зустрічаються гранулематоз Вегенера (ГВ) та неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу).

Етіологія багатьох форм васкулітів у дітей сьогодні повністю не вивчена. Вчені припускають, що для ряду нозологій значення мають інфекційні агенти: ВІЛ, віруси гепатиту В та С, Епштейна-Барра, ЦМВ, мікобактерія туберкульозу, золотистий стафілокок. Основну роль розвитку васкуліту Шенляйн-Геноха грають аутоімунні механізми. Антигенами є алергени, бактеріальна, вірусна флора, компоненти лікарських препаратів.

Причини розвитку гранульоматозу Вегенера, вузликового поліартеріїту, хвороби Кавасакі невідомі. Останнім часом активно вивчаються уроджені аномалії імунної системи, генетичний фактор. Наприклад, для хвороби Кавасакі відзначається зв’язок із пошкодженням генів HLABw22, HLA-Bw51. Вважається, що тригерами васкулітів у дітей можуть бути:

• вакцинація
• надмірна інсоляція
• переохолодження
• імуносупресія
• інфекційні захворювання.

Основа патогенезу васкуліту у дітей – це пошкодження стінки судин з розвитком запального процесу, за яким слідує руйнування судини або оклюзія просвіту, ішемія відповідної ділянки. Імунний механізм розвитку запалення має кілька ключових етапів. Під дією тригерного фактора в кровоносному руслі формуються циркулюючі імунні комплекси (ЦВК), що складаються з компонентів антиген-антитіло.

Коли ЦВК фіксуються на судинній стінці, до осередку спрямовуються нейтрофіли. Поглинаючи ЦВК, нейтрофіли виділяють велику кількість лізосомальних ферментів, які руйнують ендотелій. З одного боку, підвищується проникність судинної стінки, з іншого – відбувається обтурація просвіту лейкоцитарними клітинами. Клініка залежить від ступеня вираженості запальної реакції, області та тяжкості порушення кровотоку.

Сьогодні використовується класифікація васкулітів, затверджена на 2-й міжнародній конференції в Чапел-Хілл (2012 р.). За базис номенклатури прийнято етіопатогенетичні механізми, тип пошкоджених судин, клінічні особливості. Розрізняють васкуліти:

• З ушкодженням великих судин: гігантоклітинний артеріїт, хвороба Такаясу.
• З ушкодженням судин середнього калібру: хвороба Кавасакі, вузликовий поліартеріїт.
• З ушкодженням дрібних судин: геморагічний васкуліт, гранулематоз Вегенера, хвороба Черджа-Строс.
• Із залученням судин різного калібру: хвороба Бехчет, синдром Когана.
• Ізольованим ураженням одного органу: ізольований аортит, шкірний лейкоцитокластичний васкуліт, первинний васкуліт ЦНС.
• На тлі системних патологій: васкуліти при саркоїдозі, ревматизмі, вовчаку.
• З встановленою етіологією: васкуліт лікарсько-індукований, асоційований з гепатитом, онкологічними новоутвореннями.

Хвороба Шенляйн-Геноха

В основі геморагічного васкуліту лежить процес мікротромбування капілярів із асептичним некрозом, порушенням мікроциркуляції. Розрізняють кілька форм патології:

• При шкірній формі на розгинальних поверхнях рук області суглобів з’являється папульозно-геморагічний висип.
• Суглобова форма характеризується клінікою артриту: набряклістю, хворобливістю великих суглобах.
• При абдомінальній формі васкуліту у дитини виникають болі в процесі кишечника, коліки, криваве блювання.
• У дітей перших років життя можлива блискавична пурпура: великі геморагії, що раптово з’явилися, зливаються, ускладнюючись некрозом.

Вузликовий поліартеріїт

При захворюванні уражаються дрібні та середні артерії органів шлунково-кишкового тракту, нирок, ЦНС, серця. Дебют васкуліту у дітей гострий: лихоманка, м’язові, суглобові та абдомінальні болі, дрібно-або великопапульозний висип. Патогномонічна ознака — сітчасте ліведо — фарбування рук та ніг на кшталт мармуровості. У підшкірно-жировій клітковині з’являються типові “вузлики” – аневризми дрібних судин.

У 80% випадків уражаються нирки: з’являється кров у сечі, болючість поперекової області. Зміни у ЦНС проявляються невритами, розладами психіки. З боку серцево-судинної системи спостерігаються стенокардитичні болі, явища застійної недостатності кровообігу.

Хвороба Кавасакі

Характеризується запаленням ендотелію великих, середніх та дрібних артерій, у тому числі коронарних. Початок гострий: висока лихоманка, резистентна до терапії, тривалістю до 7-14 діб. Разом із лихоманкою з’являються симптоми кон’юнктивіту, фарингіту, стоматиту, збільшуються шийні лімфовузли.

Виникають і прогресують шкірні зміни: дифузна висипка у вигляді еритеми, дрібноточкових елементів, іноді – пустул, набряки стоп, долонь. Через 1–4 тижні від початку васкуліту формуються аневризми у системі коронарних судин, коронарит, який проявляється вираженою блідістю, ослабленням пульсу.

Гранулематоз Вегенера

Васкуліт протікає із залученням судин верхніх дихальних шляхів, нирок, орбіти очей. У дітей, хворих на локалізовану форму, відзначається завзятий нежить, носові кровотечі, болючість області носових пазух. Прогресування васкуліту призводить до некрозу та деструкції носової перегородки, твердого піднебіння. При гранульоматозі орбіт з’являється екзофтальм, запалення кон’юнктиви, виразкове ураження рогівки ока.

У пацієнтів з генералізованою формою поряд із осередковими процесами є ознаки системного запалення судин: міалгії, артралгії, виразково-некротичні елементи на шкірі, нефрит, ниркова недостатність.

Хвороба Такаясу

Неспецифічний аортоартеріїт вражає великі судинні стовбури – аорту, легеневу артерію. В результаті настає судинна облітерація та ішемія різних систем та органів. У дітей розвивається синдром периферичної недостатності кровотоку: біль, слабкість та оніміння пальців, відсутність пульсації на кінцівках.

При залученні сонних артерій, дуги аорти дитини турбують головний біль, синкопальні стани, розлади зору. При запаленні черевної частини аорти першому плані виходять біль у животі, блювання з діареєю.

При невчасному виявленні та лікуванні вакуліту у дітей можливе формування незворотних процесів. Порушення мікроциркуляції обмежених ділянок шкіри спричиняє некротичні ускладнення аж до гангрени рук, ніг. Тривала ішемія серця та нирок небезпечна інфарктами цих органів. Як наслідок оклюзії ниркових артерій розвивається реноваскулярна артеріальна гіпертензія. Порушення кровотоку в кишечнику загрожує кишковими кровотечами, інфарктом окремих ділянок, динамічною непрохідністю.

Специфічних діагностичних тестів більшість васкулітів в дітей віком немає. Збір анамнезу життя і захворювання відіграє велику роль для встановлення правильного діагнозу. Полісимптомна картина потребує диференціації із злоякісними процесами, системними захворюваннями сполучної тканини, інфекціями.

Спільними скаргами при системних васкулітах є пропасниця, артралгії, міалгії, шкірні прояви різних характеристик. Первинною діагностикою займається педіатр та дитячий ревматолог. Обсяг обстеження залежить від передбачуваного діагнозу. Алгоритм діагностики:

• Фізикальний огляд. Візуально визначають наявність та характер висипу, набряклість та болючість суглобів. При огляді слизових оболонок виявляють кон’юнктивіт, глосит, стоматит. Пальпація живота болісна при абдомінальному синдромі. Про залучення коронарної системи говорить ослаблення периферичної пульсації, глухість серцевих тонів, кардіальний шум систоли.
• Лабораторне обстеження. У загальноклінічному аналізі крові при васкуліті визначається анемія, лейкоцитоз, тромбоцитоз. Типовими є еозинофілія, прискорена ШОЕ. В ОАМ відзначається еритроцитурія, протеїнурія. З біохімічних показників характерно підвищення креатиніну, сечовини, СРЛ, зниження альбумінів.
• Імунологічні дослідження. При деяких формах васкуліту у дітей у крові визначаються позитивні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (АНЦА). Також проводиться ІФА для верифікації інфекцій: Епштейн-Барра, ЦМВ, вірусних гепатитів, ВІЛ.
• Рентгенівські методи. Для вузликового поліартеріїту характерні ангіографічні зміни – аневризми вісцеральних артерій. Дітям із хворобою Кавасакі проводять коронарографію, сцинтиграфію міокарда, КТ грудної клітки (типові множинні аневризми коронарних артерій, ділянки інфаркту). Рентгенографія легень при гранулематозі вказує на інфільтрацію чи фіброз легеневої тканини. Аортографія при хворобі Такаясу візуалізує звуження діаметра аорти та гілок.
• Біопсія. За показаннями здійснюється біопсія вен та артерій. Інфільтрація гранулоцитами підтверджує хворобу Вегенера, нейтрофілами та мононуклеарами – вузликовий поліартеріїт.

Консервативна терапія

Постільний або напівліжковий режим призначається до зникнення больового синдрому, регресу геморагічних висипів. При болях у черевній порожнині, діареї рекомендовано стіл №1, №5 за Певзнером, при ураженні нирок – стіл №7. Фармакотерапія різних видів васкулітів у дітей включає:

• Глюкокортикостероїди. Преднізолон та похідні використовуються при багатьох формах захворювання: вузликовому поліартеріїті, хворобі Такаясу та Кавасакі, тяжкому перебігу ГВ.
• Дезагреганти та антикоагулянти. Препарати на основі гепарину, пентоксифіліну, дипіридамолу застосовуються для профілактики тромбозів, покращення мікроциркуляції при геморагічному васкуліті, УП, хворобі Кавасакі.
• Цитостатики. Хіміотерапія проводиться при гранулематозі, хворобі Такаясу. Цитостатики ефективні у поєднанні із системною стероїдною терапією.
• Імуноглобуліни. Внутрішньовенне введення показане пацієнтам з аортоартеріїтом у гострій стадії хвороби Вегенера.
• Симптоматичні засоби. При пропасниці, вираженому больовому синдромі призначається ібупрофен, парацетамол. Інгібітори АПФ (індалаприл, каптоприл) показані при гіпертензії.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання показане пацієнтам із ускладненнями васкуліту, які не підлягають консервативній терапії. При критичних стенозах артерій виконується судинна пластика. Аневризми, що загрожують життю, також підлягають оперативній корекції: висічення з протезуванням судини. Пацієнти з декомпенсованою нирковою недостатністю при васкуліті потребують гемодіалізу, трансплантації донорської нирки.

За своєчасно наданої допомоги з більшості васкулітів прогноз життя дітей сприятливий. Більше половини пацієнтів повністю одужують. В інших при грамотному підході вдається досягти тривалої багаторічної ремісії. Погіршують прогноз розвиток ХНН, СН, гломерулонефриту.

Специфічної профілактики васкулітів в дітей віком немає. Неспецифічні методи – санація вогнищ хронічної інфекції, попередження інфекційних захворювань. Діти після перенесеного васкуліту перебувають на диспансерному обліку у педіатра, раз на квартал вимагають лікарського огляду та контролю загальноклінічних аналізів.