Вазомоторний риніт у дітей

Вазомоторний риніт у дітей – це хронічна форма риніту, не пов’язаного з інфекційним агентом чи алергічною сенсибілізацією. Основні симптоми захворювання – періодично виникають закладеність носового дихання, ринорея (рясна, що відділяється з носових ходів). Діагностика полягає у збиранні анамнезу, скарг, фізикальному огляді, проведенні риноскопії. Діагноз правомочний за винятком інших подібних захворювань. Лікування включає комплекс місцевих консервативних методів, фізіотерапію, нормалізацію способу життя, у важких випадках – хірургічне втручання.

Вазомоторний риніт (ВР) у різних джерелах називають неінфекційним неалергічним, ідіопатичним ринітом, неалергічною ринопатією. Середня поширеність ВР у педіатрії – 3,6 хворих на 100 осіб. Справжню захворюваність підрахувати складно, т.к. в основному до лікаря приходять лише хворі з тяжкими або середньотяжкими формами. За даними деяких дослідників, у 26% дітей, які звернулися до лікарні з приводу неінфекційного нежитю, верифікується вазомоторний риніт. Більш схильні до захворювання діти підліткового віку, особливо на етапі статевого дозрівання.

Етіологія вазомоторного риніту не до кінця вивчена. Вважається, що базисом на формування ВР є вегетосудинна дисфункція (ВСД). Пусковим чинником зазвичай є гостра респіраторна інфекція чи інші неспецифічні тригери. Нижче представлені групи найчастіших факторів вазомоторного риніту:

• Медикаментозні. До цієї категорії відносять тривале або неконтрольоване застосування назальних судинозвужувальних засобів. Встановлено зв’язок вазомоторного риніту та використання низки системних препаратів (інгібіторів АПФ, протиепілептичних, психотропних засобів).
• Гормональні. У розвитку вазомоторного риніту відіграє роль дисбаланс статевих гормонів у період пубертату у підлітків, зниження концентрації тиреоїдних гормонів при захворюваннях щитовидної залози, підвищення рівня соматотропного гормону.
• Рефлекторні. Причинами ВР у дітей є подразники: холодне повітря, перепади барометричного тиску, різкі аромати, дим, гостра їжа. До цієї групи відносять негативний вплив нікотину, алкоголю, наркотиків, токсичних хімічних речовин при токсикоманії.
• Психогенні. Фактором формування вазомоторного риніту можуть бути стрес, фізична та нервова перенапруга. У емоційно лабільних дітей можлива поява симптомів навіть на тлі яскравих позитивних емоцій.
• Механічні. До розвитку захворювання також спричиняє порушення аерації. Це відбувається на тлі викривлення або деформації перегородки носа, назальної обструкції внаслідок аденоїдиту або аденоїдних вегетацій.

Органом-мішенню при цій патології є слизовий шар нижніх назальних раковин. На тлі дисфункції вегетативної нервової системи виникає порушення тонусу судин нижніх раковин, що, своєю чергою, спричиняє їх надмірне кровонаповнення. Назальна слизова оболонка хворого на вазомоторний риніт відрізняється гіперреактивністю — неадекватною реакцією у відповідь на подразник.

У момент контакту з тригерним фактором вазодилятатори (гітамін, простагландин Е₂) переважають над вазоконстрикторами (адреналін). Як наслідок, судини носових ходів розширюються, рясно наповнюються кров’ю. Клінічно це проявляється набряком, відчуттям закладеності носа, утрудненням дихання.

У світі немає єдиної класифікації вазомоторного риніту в дітей віком. Ряд лікарів диференціює форми за етіопатогенетичним фактором: гормональний, психогенний, медикаментозний риніт. Також широко використовується класифікація, запозичена з міжнародної алергічної бази риніту (ARIA). Вона передбачає поділ ВР на групи за тимчасовим фактором та тяжкістю:

• Інтермітуючий – Тривалість загострення довше 4-х днів на тиждень або 4 і більше тижнів поспіль.
• Персистуючий – Тривалість проявів менше 4-х днів за тиждень або коротше 4 тижнів поспіль.
• Легка течія симптоми мають невиражений характер, не впливають на якість життя пацієнта. Дитина відвідує шкільний чи дошкільний заклад, спортивні секції, добре спить.
• Середньоважка та важка течія — прояви болючі, порушують сон дитини, життєдіяльність, негативно впливають на навчання, трудову та фізичну активність.

Перебіг ВР у дітей характеризується зміною етапів ремісії та загострення. На етапі загострення основні прояви – закладеність носових ходів, що відокремлюється з носа. Залежно від переважання одного із симптомів пацієнтів умовно ділять на 2 типи: із «сухим» та «вологим» носом. У немовлят на етапі прорізування зубів нежить без ознак інфекції також може бути маніфестацією ВР.

Назальні виділення при неінфекційному риніті прозорі, слизові, майже рідкі, не залишають слідів на носовій хустці при висиханні. Через велику кількість секрету у дитини є постійне відчуття стікання слизу по задній стінці глотки. Закладеність носових ходів зазвичай поперемінна: то з одного, то з іншого боку. Обструкція носа посилюється у положенні лежачи.

Із загальних проявів можливі симптоми ваготонії: запаморочення, холодні на дотик кінцівки, серцебиття. Тривалий перебіг вазомоторного риніту провокує формування гіпертрофії слизової оболонки, закладеність носа стає постійною. При тяжкій формі нежиті дитини турбують безсоння, головний біль, розбитість вранці.

Неконтрольований та некоригований вазомоторний риніт у дітей може призвести до ускладнень. Безсоння, пов’язане з важким перебігом, провокує стійкі розлади сну та засинання. Постійна носова обструкція небезпечна атрофією нюхових рецепторів носа зі спотворенням сприйняття запаху та смаку. Порушення бар’єрної функції слизової оболонки призводить до частих простудних і вірусних захворювань верхніх дихальних шляхів. Одне з грізних ускладнень нелікованого вазомоторного риніту поліпозний риносинусит.

На сьогодні однозначних діагностичних критеріїв вазомоторного риніту у дітей немає. Діагноз ВР можна встановити, виключивши всі схожі форми нежиті. Тому основний принцип діагностики використання диференціального підходу. Постановкою діагнозу займаються педіатр, дитячий оториноларинголог, за свідченнями суміжні вузькі фахівці. Необхідно виключити алергічний, інфекційний, еозинофільний неалергічний риніти. Алгоритм діагностики:

1. Первинна консультація. Дитина або батьки пред’являють скарги на набряклість носових ходів, рясна слизова оболонка. З анамнезу лікар виявляє сприятливу подію, фактор, тривалість проявів.
2. Лабораторні методи. Загальноклінічні аналізи при ВР не мають специфічних змін. Рекомендовано визначення IgE у сироватці крові з метою виключення алергічної природи риніту. При вазомоторному риніті IgE не виявляється.
3. Шкірні алергопроби. Цей тест необхідний для диференціальної діагностики алергічного та вазомоторного риніту. Алергопроби з основними алергенами негативні.
4. Риноскопія. При передній риноскопії слизова оболонка нижніх носових раковин виглядає набряковою, гіперемованою, з синюшним відтінком. У порожнині носа є прозорий слизовий секрет.
5. Рентген. Для унеможливлення різного виду синуситів в окремих випадках призначають рентгенографію або КТ приносових пазух. У пацієнтів, які страждають на вазомоторний риніт, патологічних змін на знімку не виявляється.

Консервативна терапія

Етіопатогенетична терапія на сьогоднішній день відсутня. Лікування симптоматичне, спрямоване боротьби з проявами вазомоторного риніту, корекцію ВСД. Бажано встановити причину, що провокує гіперреактивність слизової оболонки носа, і впливати на неї. Важливо нормалізувати психоемоційний стан дитини, оптимізувати спосіб життя, фізичні та інтелектуальні навантаження. Необхідно навчити дитину техніці носового душу із сольовими розчинами. Фармакотерапія ВР:

• Топічні назальні деконгестанти. Це судинозвужувальні речовини місцевого впливу. Доцільно їхнє короткочасне застосування у хворих з рясною ринореєю. У дитячій оториноларингології використовуються препарати на основі імідазоліну (оксиметазоліну, ксилометазоліну), бензолметанолу.
• Інтраназальні глюкокортикостероїди. Рекомендовані при переважанні набряку носових ходів, закладеності носа при змішаних формах (наприклад, поєднання вазомоторного риніту з алергічним). У дітей до 6 років використовуються лікарські засоби на базі флутиказону, мометазону, після 6 – будесоніду, беклометазону.
• Блокатори М-холінорецепторів. У дитячому віці до використання дозволено лише іпратропію бромід для пацієнтів віком понад 6 років. Препарат рекомендований у формі спрею при рясній ринореї.

Хворі з вазомоторним ринітом потребують індивідуального підходу до схеми терапії. Необхідність медикаментозного лікування залежить від тяжкості перебігу ВР. З переважання тих чи інших симптомів, можливі різні варіанти стартової терапії. У педіатричній практиці краще застосовувати ГКС, М-холіноблокатори.

Фізіотерапія

Як методи корекції вегетативної дисфункції, позитивний результат мають лікувальна фізкультура, акупунктура. При ВР дітям призначають масаж шийного відділу та комірної зони. З електролікування ефективні інтраназальний електрофорез із хлоридом кальцію, амінокапроновою кислотою, ультрафонофорез із гідрокортизоновою маззю. Також застосовується лікування магнітним полем, ультрафіолетовим опроміненням.

Хірургічні методи

Оперативне лікування абсолютно показане дітям при значній деформації носової перегородки. Питання необхідності хірургічної корекції за тривалого (6-12 міс.) неефективному консервативному лікуванні розглядається персонально. Вибір методу залежить від клінічної ситуації та досвіду хірурга:

• Септопластика – Операція з відновлення правильної форми носової перегородки. Якщо головною причиною ВР є деформація перегородки, то даний вид лікування має бути виконаний насамперед.
• Конхотомія – повне або часткове видалення нижньої носової раковини разом із слизовою оболонкою. Технічно виконується за допомогою лазера, шейвера, радіохвилі.
• Вазотомія – Висічення венозних сплетень, надлишкової слизової тканини. Для видалення застосовують електрокоагуляцію, радіохвильові методики, лазер чи ультразвук.

У 80% випадків оперативні втручання у дітей, хворих на вазомоторний риніт, комбіновані. Вони поєднують вищеописані методики з аденотомією, іншими ендоскопічними техніками корекції внутрішньоносових патологій. Хірургічне лікування не дає гарантій для одужання. У ряді випадків потрібне повторне втручання.

За своєчасного звернення по медичну допомогу прогноз сприятливий. Якщо основний фактор розвитку вазомоторного риніту – це ВСД, не коректно говорити про повне одужання від ВР, але можна якісно подовжити період ремісії. Специфічної профілактики захворювання немає. Враховуючи можливі тригери, слід дотримуватися простих правил: уникати тривалого перебування на холодному повітрі, не вживати гострі, пряні страви, з обережністю застосовувати деконгестанти, профілактувати ГРВІ та грип.