Вегетативний стан

Вегетативний стан – окремий вид порушення свідомості, що характеризується збереженням функцій гіпоталамуса та стовбура мозку при грубій дисфункції мозкових півкуль. Є варіантом виходу з глибокої коми. Ознаки усвідомленості відсутні, характерні проміжки неспання, відкриття/закриття очей, збереження безумовних рефлексів. Вегетативний стан діагностується клінічно. Додатково проводять ЕЕГ, МРТ, ПЕТ, дослідження ВП, мозкової гемодинаміки. Лікування полягає у стимулюванні відновлення роботи півкуль, забезпеченні адекватного харчування та догляду, попередженні можливих ускладнень.

Термін “вегетативний стан” (ВС) введений з 1972 р. “Вегетувати” означає жити, здійснюючи всі функції біологічного організму, крім соціальної та інтелектуальної. В основі ВС лежить порушення усвідомленості навколишнього та своєї особистості, що є результатом дезінтеграції функцій церебральної кори та підкіркових структур. Ступінь розладу фахівці з галузі неврології та реаніматології оцінюють за клінічними ознаками за допомогою спеціальних стандартизованих шкал. Сьогодні медицина не має точних інструментальних способів оцінки свідомості. Неможливість реагувати зовнішні стимули однозначно виключає ймовірність їх усвідомленого сприйняття. Тому не можна достовірно визначити, чи вегетатик сприймає мову оточуючих, чи живе він окремим «внутрішнім» життям тощо.

В основі синдрому лежить церебральна дисфункція, що виникає внаслідок впливу різних факторів, що ушкоджують мозок. За характером дії виділяють такі види етіофакторів:

• Механічні. Тяжкі черепно-мозкові травми: забій головного мозку, дифузне аксональне пошкодження. Викликають комусь із переходом у вегетативний стан у 50% випадків.
• Метаболічні: гіпоксія та гострі інтоксикації. Гіпоксичне ураження мозку розвивається внаслідок великого ішемічного інсульту, зупинки серця, асфіксії, значної артеріальної гіпотонії, отруєння чадним газом. Токсичне пошкодження церебральних структур спостерігається при передозуванні наркотичних засобів, впливі нейротропних отрут, гострих дисметаболічних станах (уремія, печінкова кома, гіпер- або гіпоглікемія при цукровому діабеті).
• Органічні. Зумовлені структурними змінами церебральних тканин. Включають пухлини головного мозку, внутрішньочерепні крововиливи, інфекційні ураження (енцефаліт, менінгіт).

Вплив зазначених етіологічних факторів провокує розрив зв’язків між корою, ретикулярною формацією та підкірковими центрами. Розвивається кома. Вихід з коми обумовлений відновленням роботи втрачених церебральних взаємозв’язків, утворенням нових міжнейрональних контактів, посиленим функціонуванням синапсів, що збереглися, реактивацією нейротрансмітерів. Результатом є «реакція пробудження» – пацієнт розплющує очі. Далі відбувається поступове відновлення свідомості. Вегетативний стан виникає, якщо відновлювальні процеси затримуються на етапі пробудження. Імовірно, це зумовлено патологічним перебігом процесів реінтеграції.

Морфологічно ПС характеризується дифузними некротичними змінами кори та таламуса, поширеним ураженням підкіркової речовини. Рідше спостерігається церебральна атрофія, демієлінізація підкіркових структур. Окремі автори висловлюють припущення, що провідну роль патогенезі ВС грає активація апоптозу — видалення організмом дефектних клітин.

ВС характеризується збереженням усіх вітальних функцій: адекватної серцево-судинної діяльності, дихання, травлення. Відсутня контакт з оточуючим та ознаки усвідомлення того, що відбувається навколо. Втрачено усвідомлені реакції на подразники, цілеспрямовані рухові акти. Пацієнт може здійснювати рухи в рамках безумовних рефлексів: виявляти нецілеспрямовану рухову активність у відповідь на больовий імпульс, захоплювати предмет, що торкається кисті. Збережено жувальний, ковтальний рефлекси. Хворий здійснює жувальні рухи, ковтає поміщену в рот їжу, позіхає, виробляє скрегіт зубами. Здатний моргати, мимоволі рухати очима. Сльозопродукція зберігається.

Вегетативний стан відрізняється наявністю періодів неспання, коли пацієнт розплющує очі. Відкриття очей відзначається при спалахах світла, гучних звуках. Мова відсутня, спостерігається вокалізація – здатність робити окремі звуки. Больовий вплив іноді викликає стогін або зітхання. Повільні спонтанні рухи очних яблук слід відрізняти від усвідомленого стеження поглядом. Поряд із гортанними звуками та зітханнями вони викликають у родичів вегетатика хибне враження відновлення усвідомленості.

Тривалість НД варіює від кількох місяців до десятка років. Виділяють 2 стадії. За збереження симптоматики понад 1 міс. говорять про персистуючий ВС. Тривалість симптомів >3 міс. при нетравматичному генезі та >12 міс. при травматичному відноситься до перманентного НД. Вихід пацієнтів із стану вегетатика відбувається через стан малої свідомості. Перші ознаки: фіксація погляду, стеження поглядом, виконання простих прохань (показати мову, стиснути пальці).

Внаслідок практично повної знерухомленості хворих на ВС розвиваються контрактури суглобів, пролежні, застійна пневмонія. Необхідність постійної катетеризації сечового міхура обумовлює ризик інфікування сечових шляхів з розвитком пієлонефриту, уросепсису. Зазначені ускладнення можуть спричинити загибель пацієнта. Можливий раптовий летальний кінець. Ретельний догляд, профілактика пролежнів, необхідна підтримуюча терапія здатні запобігти розвитку ускладнень та продовжити життя пацієнта.

Вегетативний стан діагностується за такими клінічними критеріями: відсутність ознак усвідомленості, наявність фаз сон-неспання, збереження безумовних рефлексів та нервової регуляції життєво важливих функцій. Діагностику проводить невролог під час дослідження неврологічного статусу. Для оцінки церебральної гемодинаміки, метаболізму, біоелектричної активності застосовуються інструментальні методи обстеження:

• Електроенцефалографія реєструє дельта- та тетаритм, іноді – пароксизмальні спалахи. У виняткових випадках спостерігається наближений до нормального альфа-ритму.
• Дослідження викликаних потенціалів дає неоднорідну картину. Свідчить про анатомічне переривання провідних церебральних трактів.
• МРТ головного мозку виявляє неспецифічні зміни: ознаки атрофії, збільшення обсягу шлуночків та субарахноїдальних просторів. Окремі клініцисти простежують зв’язок ступеня атрофічних змін із прогнозом ВС.
• УЗДГ інтракраніальних судин дозволяє будувати висновки про стан мозкового кровотоку. Виявляє порушення венозного відтоку, утруднення перфузії.
• ПЕТ головного мозку діагностує 50-відсоткове зниження метаболічних процесів у корі. Перманентне сонце супроводжується падінням метаболізму до рівня 40-30% від нормального. Вихід із ЗС супроводжується активацією насамперед поліфункціональних областей асоціативної кори.

Слід диференціювати вегетативний стан коми. На відміну від пацієнтів з комою у вегетатиків збережені безумовні рефлекси, спостерігається відкривання очей на сильні звукові подразники та больовий вплив, існує зміна фаз сон-неспання.

Дослідження останніх років спростували твердження, що нервові клітини дорослої людини не відновлюються. Виявлено церебральні клітини-попередники та стовбурові клітини, що мають здатність трансформуватися в нейрони. Відновлення можливе за рахунок розростання відростків нервових клітин, що збереглися, використання резервних областей мозку. Терапія ЗС зводиться до стимуляції перерахованих відновлювальних процесів. Проводиться на тлі адекватного догляду за пацієнтом та профілактики ускладнень. Лікувальна тактика включає:

• Стимуляцію відновлення свідомості. Має на увазі фармакотерапію та регулярні сенсорні впливи. Застосовуються зорові, слухові, нюхові, болючі, тактильні подразники з поступовим нарощуванням часу стимуляції. Метод спрямований на усунення сенсорного голоду, що перешкоджає виходу із вегетативної свідомості. Пошук ефективних методик активації церебральної реінтеграції продовжується. Японськими та французькими медиками ведуться дослідження у напрямі електростимуляції мозкового стовбура. Виявлено позитивний ефект амфетамінів.
• Профілактику та лікування ускладнень. Правильне застосування катетерів, своєчасна зміна підгузків, зміна пози хворого, висаджування пацієнта за допомогою ортопедичних систем дозволяють уникнути приєднання вторинної інфекції. Масаж, пасивні рухи, медикаментозна корекція м’язового тонусу необхідні боротьби з контрактурами. Розвиток останніх усувається у вигляді тендотомії.
• Штучне харчування. Повинне забезпечувати адекватне надходження до організму калорій, білків, мікроелементів, вітамінів. Переважно годування за допомогою гастростоми. Зондове харчування може ускладнитися аспірацією, виразками слизової оболонки, гастроезофагеальним рефлюксом.
• Оптимальний догляд. Включає в себе чистку зубів, регулярну зміну білизни, контроль пози хворого, підтримку адекватної вологості шкірних покривів.

Лікування здійснюється із залученням та навчанням правилам догляду близьких хворого. Персистируючий вегетативний стан є показанням до застосування методів стимуляції роботи ЦНС. При перманентному перебігу основним завданням терапевтичних заходів стає запобігання ускладненням.

Результат ВС залежить від причини виникнення, віку хворого, тривалості попередньої коми та періоду вегетативної свідомості. Відновлення відбувається протягом перших 3-х місяців. нетравматичного ПС, протягом року з моменту констатації посттравматичного ПС. У літературі вказані випадки поліпшення у пізнішому періоді. Двигуна активність краще відновлюється у молодих хворих. Відновлення функціонування кори до колишнього рівня не відбувається, здебільшого спостерігається важка інвалідизація. При тривалості ЗС > 6 міс. п’ятирічне виживання відзначається у чверті вегетатиків. Як правило, це випадки добре поставленого догляду та спостереження. Профілактика ЗС включає попередження ЧМТ, судинних катастроф, екзогенних інтоксикацій, нейроінфекцій, своєчасну корекцію метаболічних розладів.