Велокардіофаціальний синдром

Велокардіофаціальний синдром – вроджене (іноді спадкове) захворювання, що характеризується множинними вадами розвитку та розладом когнітивних функцій. Його основними симптомами є дефекти твердого піднебіння (явні та приховані ущелини), серцево-судинні порушення, затримка розумового розвитку, характерні риси обличчя. Діагностика велокардіофаціального синдрому проводиться на підставі справжнього статусу пацієнта (у тому числі при обстеженні новонароджених) та даних цитогенетичних досліджень. Специфічного лікування захворювання немає, застосовують симптоматичну терапію, зокрема й хірургічні методики.

Велокардіофаціальний синдром – генетичне захворювання, основа якого лежить у порушенні внутрішньоутробного розвитку багатьох органів та систем організму. Існує кілька подібних фенотипів із подібними проявами (наприклад, синдроми Ді Джорджі та Шпринтцена), які, до того ж, обумовлені схожими генетичними причинами. Тому одні дослідники в галузі генетики об’єднують всі ці стани в групу «велокардіофаціальний синдром», тоді як інші вважають, що це різні нозологічні одиниці. Наприклад, відмінністю хвороби Ді Джорджі є імунологічні порушення, які слабко виражені при велокардіофаціальному синдромі. Зустрічається близько одного випадку на 3000-4000 пологів, з рівною ймовірністю розвивається як у хлопчиків, так і дівчаток, в більшості випадків патологія виникає спонтанно і немає у батьків або близьких родичів дитини. Лише в окремих спостереженнях надійно доведено спадкову передачу велокардіофаціального синдрому за аутосомно-домінантним механізмом.

Безпосередньою причиною розвитку велокардіофаціального синдрому є порушення структури довгого плеча 22-ї хромосоми – локус q11.2. Подібні дефекти виникають у процесі мейозу при утворенні статевих клітин, після чого передаються потомству. Найчастіше це мікроделеції, які зводяться до відсутності невеликої ділянки хромосоми, причому з геному хворого зникають важливі гени, зокрема TBX1. Роль цього гена у розвитку велокардіофаціального синдрому доводить той факт, що при деяких формах захворювання відсутня делеція ділянки 22 хромосоми, але виявляються точкові мутації в TBX1. Цей ген є одним з факторів регуляції транскрипції, що найбільше бере участь у процесах ембріонального розвитку.

Порушення структури TBX1 або тим більше відсутність генома в результаті делеції призводить до патологій ембріогенезу, що стає причиною вроджених вад розвитку. Зокрема, порушуються процеси міграції клітин в області четвертої зябрової кишені та нервового гребеня. З цієї причини при велокардіофаціальному синдромі торкаються саме ті структури, що розвиваються з даних ембріональних зачатків. Найсильніше це відбивається на обличчі, серцево-судинній, нервовій та ендокринній системах. У хворих на велокардіофаціальний синдром виникають численні порушення у вищевказаних системах органів, які вимагають тривалого та іноді хірургічного лікування. Іноді уражаються й інші структури, що не належать до цих ембріональних зачатків – нирки, сечоводи та сечовий міхур, статеві залози (крипторхізм). Такі прояви при велокардіофаціальному синдромі обумовлені або вторинними процесами, або тим обставиною, що при делеції можуть пошкоджуватися й інші гени крім TBX1.

Делеція довгого плеча 22 хромосоми або мутації гена TBX1 часто виникають у статевих клітинах батьків, тобто не зустрічаються у родичів пацієнта. Однак описані випадки з аутосомно-домінантним механізмом успадкування, тому якщо один з батьків страждає на велокардіофаціальний синдром, то ймовірність народження дитини з даною патологією становить 50%. Помічено, що подібні до цього захворювання синдроми Ді Джорджі і Шпринтцена частіше виникають не спонтанно, а саме передаються у спадок. І в цьому випадку механізм передачі порушень аутосомно-домінантний.

Прояви велокардіофаціального синдрому можна виявити вже відразу при народженні дитини, проте це не завжди дозволяє відразу ж поставити такий діагноз. По-перше, це пов’язано зі схожістю проявів захворювання з іншими аналогічними синдромами (Ді Джорджі, Шпринтцена), по-друге, частина симптомів починає проявлятися з віком і не реєструється в дитинстві. Одним із найбільш явних проявів велокардіофаціального синдрому є характерний тип обличчя – виявляється відведення нижньої щелепи назад, малий розмір носа та рота, розширення перенісся. Можуть спостерігатися деформації хрящів носа та вушних раковин. Ущелина твердого піднебіння присутня у всіх хворих на велокардіофаціальний синдром, але вираженість цього порушення може бути різна – від різко явного до майже непомітного, що виявляється тільки при інструментальних дослідженнях.

Крім цього, вже в дитячому віці можуть спостерігатися судоми, зумовлені низьким рівнем кальцію в крові через гіпофункцію паращитовидних залоз. Їх необхідно диференціювати від судомних нападів, обумовлених ураженням ЦНС, що також може мати місце при велокардіофаціальному синдромі – проте, найчастіше вони виникають набагато пізнішому віці. З інших неврологічних порушень можуть траплятися затримка психічного розвитку, психічні захворювання. Порушення мови можуть мати як неврологічну природу, так і бути обумовлені вадами розвитку піднебіння та лицьового скелета. Майже у чверті хворих спостерігається недобір маси тіла у грудному періоді, з віком практично у всіх пацієнтів відзначається відставання у фізичному розвитку того чи іншого ступеня виразності.

Ознаки ураження серцево-судинної системи при велокардіофаціальному синдромі виявляються майже у двох третин хворих. Їх характер і вираженість різна – аномалії розташування артеріальних судин (загальний артеріальний стовбур, правостороннє розташування аорти, дистопія сонних артерій), зошит Фалло, дефект міжшлуночкової перегородки. Симптоматика при цьому залежить від характеру та вираженості серцево-судинної аномалії – можуть виявлятись ціаноз, задишка, слабкість, тахікардія. В особливо поодиноких випадках велокардіофаціального синдрому може спостерігатися декстрокардія – правостороннє розташування серця. У ряді випадків деякі серцево-судинні аномалії здатні прогресувати з часом, що потребує регулярного спостереження у лікаря-кардіолога. Серед інших проявів велокардіофаціального синдрому можуть виявлятися ознаки ураження сечовидільної системи, знижена опірність організму до інфекційних агентів.

Діагностика велокардіофаціального синдрому проводиться на підставі даних справжнього статусу пацієнта, вивчення серцево-судинної, ендокринної та нервової систем, а також генетичних досліджень. При цьому для підтвердження діагнозу без участі лікаря-генетика може знадобитися кілька років спостережень, оскільки багато симптомів неспецифічні, а деякі виявляються тільки після досягнення хворими певного віку. При огляді новонародженого виявляють ущелину піднебіння тієї чи іншої ступеня вираженості, іноді вона супроводжується розщепленням верхньої губи. У хворих на велокардіофаціальний синдром також визначається характерний зовнішній вигляд – широке перенісся, виступаючий ніс, маленький рот, низькорослість. У немовлят часто виявляється недобір маси тіла, а надалі – відставання у фізичному розвитку від однолітків. При пальпації може визначатись м’язовий гіпотонус, загальмованість рефлексів.

Вивчення функцій серцево-судинної системи за допомогою ЕхоКГ майже у 70% випадків виявляє ті чи інші аномалії розвитку, які асоціюються із цим захворюванням. Це можуть бути дефекти міжшлуночкової перегородки, зошита Фалло, незвичайне розташування артеріальних судин. У поодиноких випадках може виявлятися такий стан, як дестрокардія. Хворим необхідне регулярне диспансерне спостереження у лікаря-кардіолога, оскільки низка порушень може виникати чи прогресувати з часом. При розвитку судом необхідно провести аналіз крові для визначення рівня кальцію та паратгормону – обидва ці показники можуть бути значно знижені. Зміна функцій інших залоз внутрішньої секреції, зазвичай, не визначається.

Важливим аспектом діагностики та лікування велокардіофаціального синдрому є спостереження за психофізичним розвитком дитини. У більшості випадків у ранньому дитячому віці хворі діти значно відстають від своїх однолітків, повільніше ростуть, пізніше починають говорити, мають труднощі у засвоєнні нової інформації. Це може мати як первинні неврологічні причини, так і бути обумовлено вторинними обставинами – ущелиною твердого піднебіння (утруднюється харчування новонароджених і у старших дітей), м’язовим гіпотонусом, проблемами із серцево-судинною системою (хронічне кисневе голодування тканин). Однак при своєчасній корекції порушень відставання у розвитку при велокардіофаціальному синдромі зменшується до шкільного віку.

Генетична діагностика велокардіофаціального синдрому включає виявлення ділянок мікроделецій на довгому плечі 22-ї хромосоми і пошук точкових мутацій в гені TBX1. Оскільки делеції зустрічаються статистично частіше, то генетичне підтвердження захворювання починають саме з виявлення. Для цієї мети найчастіше використовують різні варіанти мультиплексної полімеразної ланцюгової реакції. Щодо гена TBX1 застосовують метод прямого секвенування послідовності з метою визначення дефектних ділянок. Диференціальну діагностику велокардіофаціального синдрому виробляють з іншими патологіями, зумовленими мікроділеціями 22-ї хромосоми (синдроми Ді Джорджі та Шпринтцена) та синдромом «котячого крику».

Специфічного лікування велокардіофаціального синдрому не існує, можливе лише симптоматичне лікування та корекція аномалій розвитку піднебіння, обличчя, серцево-судинної системи. Найчастішою паліативною операцією при цьому захворюванні є корекція ущелини твердого піднебіння – нерідко її виробляють ще в дитячому віці, оскільки цей дефект значно ускладнює харчування дитини. Судоми, зумовлені гіпокальціємією, усувають призначення препаратів кальцію – в більшості випадків це дозволяє повністю купірувати цей прояв велокардіофаціального синдрому. У ряді випадків необхідна хірургічна корекція аномалій серця та судин, яка може проводитися кардіохірургами у різному віці залежно від характеру, виразності та інших обставин.

Важливим аспектом лікування велокардіофаціального синдрому є допомога у психофізичному розвитку дитини. При гіпотонусі м’язів з раннього віку показано фізіотерапію та лікувальну фізкультуру для покращення координації рухів та активності м’язових тканин. Особливою проблемою при велокардіофаціальному синдромі є розвиток мови хворого – вона порушена як через неврологічні порушення, так і через наявність ущелини твердого піднебіння. Тому хірургічне усунення цього дефекту та робота з логопедом необхідні подальшої соціалізації дитини. У ряді випадків потрібна робота з психологом, корекційним педагогом та допоміжне навчання, частина дітей з часом може відвідувати звичайні школи та класи. У деяких хворих на велокардіофаціальний синдром виявляється синдром дефіциту уваги та гіперактивності (СДВГ), що потребує застосування додаткових лікарських та психотерапевтичних заходів.

Прогноз захворювання часто невизначений через широкий спектр вираженості симптомів – особливо аномалій розвитку серцево-судинної системи. При тяжких формах велокардіофаціального синдрому вади розвитку серця та судин можуть призводити до смерті хворого в ранньому віці. Однак у більшості випадків своєчасна хірургічна корекція та симптоматичне лікування значно підвищують як виживання пацієнтів, так і якість життя. Так як дана патологія є комплексною, то для контролю за її перебігом та усунення порушень потрібна допомога безлічі медичних фахівців. Необхідне регулярне відвідування кардіолога, робота з психологом та логопедом, лікувальна фізкультура – ​​все це дозволить помітно знизити вираженість проявів велокардіофаціального синдрому.