Великий плід

Великий плід ‒ дитина з внутрішньоутробною масою понад 4 кг. Дітей, які мають при народженні вага понад 5 кг, називають гігантськими. Вагітність плодом великих розмірів проявляється значним збільшенням кола живота та маси вагітної, високим стоянням дна матки. Для постачання діагнозу використовують фетометрію, яку за показаннями доповнюють визначенням рівня цукру в крові, тестом на толерантність до глюкози, інвазивними методами пренатальної діагностики. При веденні вагітності забезпечується моніторинг стану жінки та плода. Природний чи оперативний варіант розродження вибирається з урахуванням отриманих під час обстеження даних.

Про великий плод (макросомію дитини) говорять у випадках, коли його вага більша за 90-й процентиль, який відповідає гестаційному віку. Зростання великих та гігантських дітей збільшено понад 54 см, пропорції їх тіла є нормальними, ознаки генетичних аномалій та внутрішньоутробного ураження органів та систем відсутні. Сьогодні частота виношування дітей із великою вагою становить 8,8-10,5%. Гігантські немовлята народжуються в кожних 3000 пологах. Макросомія новонароджених найчастіше спостерігається у жінок, які неодноразово народжували у віці старше 30 років, пацієнток з ознаками ожиріння та цукровим діабетом. За даними статистики, у 28,5% вагітних з 1-м ступенем ожиріння народжується велике немовля. При 2-му ступені цей показник досягає 32,9%, а при 3-му – 35,5%. Оскільки при народженні плода великих розмірів підвищується ймовірність ускладнень, такі діти потребують ретельнішого лікарського контролю.

Зростання та маса внутрішньоутробної дитини пропорційно збільшуються за наявності одного або поєднання кількох провокуючих факторів, пов’язаних зі станом здоров’я, харчовою поведінкою майбутньої матері, особливостями перебігу справжньої та минулих вагітностей. За даними досліджень у сфері акушерства та гінекології, найбільш поширеними причинами народження великих дітей є:

• Порушення обміну речовин у вагітної. Макросомію плода частіше виявляють у жінок з інсулінозалежним, інсулінозалежним, гестаційним діабетом, ожирінням. Порушення вуглеводного та жирового обміну сприяє прискоренню пластичних процесів в організмі дитини через анаболічний вплив інсуліну.
• Нераціональна дієта. Швидкий приріст маси плода відзначається при високій середньодобовій калорійності раціону та порушеному співвідношенні між основними поживними інгредієнтами. Ризик макросомії підвищується при надмірному вживанні жирів та вуглеводів, нестачі кальцію, фосфору, міді, вітамінів В1, В2, С, РР.
• Переношування вагітності. Подовження гестаційного терміну супроводжується продовженням внутрішньоутробного розвитком плода, подальшим збільшенням його ваги та зростання. Цей фактор відіграє особливе значення для жінок, які багаторазово народжували, оскільки кожна наступна вагітність найчастіше виявляється довшою за попередню.
• Генетична схильність. Роль спадкових механізмів у виникненні макросомії поки що вивчається. На користь генетичної теорії свідчить часте народження великих дітей міцно складених високих батьків. До групи ризику фахівці обґрунтовано включають жінок зростом від 1,70 м та масою тіла від 70 кг.
• Великий новонароджений у попередній вагітності. За статистикою, вага другого плоду найчастіше на 20-30% більша, ніж першого. Найімовірніше, це пов’язано з вищою готовністю організму жінки до гестації та кращим функціонуванням плацентарної системи. Крім того, з віком посилюються ендокринопатії та соматичні хвороби.
• Вживання препаратів з анаболічним ефектом. Інтенсивніше зростання тканин дитини відбувається при прийомі деяких лікарських засобів, які посилюють анаболізм. Подібною дією мають гормональні препарати (глюкокортикоїди, гестагени), інозин, глюкоза, оротова кислота та ряд інших речовин.

Основний механізм, що веде до розвитку великого плоду, – прискорення пластичних процесів. Зазвичай значний приріст ваги пов’язаний із надходженням через плаценту більшої кількості поживних речовин при калорійній дієті та впливом високих концентрацій інсуліну, що виробляється у відповідь надлишок глюкози в крові вагітної. Інтенсифікація анаболічних процесів проявляється посиленням формування тканин плода, збільшення його розмірів. Здатність до швидкого зростання та розвитку за рахунок активного засвоєння поживних речовин також може бути конституційно обумовленою. Продовження термінів гестації посилює ситуацію, оскільки можливості старіючої плаценти перестають задовольняти потреби плода з великими розмірами у харчуванні та кисні.

Зазвичай перебіг вагітності при виношуванні великої дитини практично не відрізняється від фізіологічної. Можливими ознаками великих розмірів плоду на момент пологів є приріст ваги жінки більше 15 кг, коло живота від 100 див і більше, висота стояння дна матки понад 42 див. У положенні лежачи на спині вони відзначають значне погіршення самопочуття – запаморочення, слабкість, нудоту, дзвін у вухах, тяжкість, потемніння в очах. Ближче до пологів вираженість подібних розладів може досягати глибини непритомності. Характерні порушення з боку органів шлунково-кишкового тракту – відчуття печії після їжі та запори.

Великий плід, що чинить підвищений тиск на істміко-цервікальну область, – один із факторів формування короткої шийки матки та високого ризику дострокового переривання вагітності. До кінця гестації можливе виникнення фетоплацентарної недостатності та гіпоксії через невідповідність функціональних можливостей плаценти потребам дитини. Пологи ускладнюються передчасним вилитим навколоплідних вод, затяжним перебігом, слабкістю пологової діяльності, асфіксією плода. Більш високим є ризик материнського травматизму – розривів промежини, піхви, шийки та тіла матки, розбіжності лобкового симфізу. Можливі родові травми новонародженого – переломи кісток ручки, ключиці, утворення кефалогематоми, пошкодження плечового нервового сплетення, крововилив у головний мозок. Після пологів частіше виникають гіпотонічні маткові кровотечі.

У великих дітей, виношених жінками з цукровим діабетом, одразу після пологів можливі поліцитемія, респіраторний дистрес-синдром та метаболічні порушення – гіпоглікемія, неонатальна гіпокальціємія, гіпомагніємія, гіпербілірубінемія. Віддаленими наслідками ускладнених пологів великим плодом є утворення прямокишково-піхвових і сечостатевих нориці в результаті тривалого здавлювання м’яких тканин родових шляхів при клінічно вузькому тазі, парез м’язів ноги з кульгавістю. Діти, які перенесли родові травми, можуть мати неврологічні розлади та відставати у психомоторному розвитку. За результатами спостережень, у жінок, які народили дитину вагою від 3740 г, ризик виникнення раку грудей у ​​майбутньому підвищується в 2,5 рази, що пов’язано зі специфічною гормональною перебудовою організму – підвищенням концентрації естрогенів, зниженням рівня антиестрогенів та вивільненням значних кількостей інсуліноподібного.

Значне збільшення ваги та обсягу живота вагітної є основою призначення методів обстеження, що дозволяють визначити великі розміри плода. Завданнями діагностичного пошуку є оцінка фетометричних показників і життєдіяльності дитини, виключення інших розладів, у яких відзначаються подібні клінічні прояви. При підозрі на великий плід рекомендовано:

• Фетометрія плоду. На підставі даних про біпарієтальний розмір головки, кола живота дитини, довжину стегнової кістки та її співвідношення з обхватом живота можна досить точно розрахувати гадану масу тіла. За допомогою УЗД також отримують інформацію про кількість навколоплідних вод, виявляють багатоплідну вагітність та можливі анатомічні вади.
• Визначення рівня цукру крові. Оскільки великі діти часто народжуються у вагітних із гіперглікемією, аналіз вмісту глюкози дозволяє уточнити причину гіпертрофії плода. Показник є маркерним для правильного ведення вагітності. Щоб діагностувати прихований цукровий діабет, дослідження доповнюють глюкозо-толерантним тестом.
• Інвазивні методи діагностики. Показані при передбачуваних генетичних дефектах та аномаліях розвитку, що проявляються патологічною макросомією плода. Для підтвердження хромосомної патології з урахуванням терміну застосовують амніоцентез під контролем УЗД, плацентоцентез, кордоцентез. Останній із методів також ефективний для визначення Rh-конфлікту.

Після 30-го тижня вагітності для оцінки стану дитини та своєчасного виявлення фетоплацентарної недостатності за показаннями проводять кардіотокографію або фонокардіографію плода, допплерографію матково-плацентарного кровотоку. З появою ознак загрози переривання вагітності виконують цервікометрію для виключення істміко-цервікальної недостатності. Стан диференціюють з багатоплідністю, багатоводдям, спадковими макросоміями (синдромами Беквіт-Відемана, Маршалла, Сотоса, Уівера), набряковою формою гемолітичної хвороби, іншими захворюваннями плода (гідроцефалією, тератомою, еритробластозом та ін.), підс. За потреби пацієнтку консультують ендокринолог, лікар-генетик, імунолог.

Тактика ведення вагітності при великій масі дитини передбачає регулярний контроль стану матері та плода. Медикаментозна терапія з призначенням спазмолітиків та токолітиків показана лише за ризику передчасних пологів. Якщо розлад поєднується з укороченням шийки матки, можливе встановлення акушерського песарію або накладання швів навколо цервікального каналу. Пацієнтці рекомендовано лікувальну гімнастику, корекцію дієти з обмеженням кількості вуглеводів та жирів. При лікуванні супутніх захворювань та ускладнень вагітності необхідно виключати препарати з анаболічною дією.

Зазвичай плід великого розміру здатний народитися самостійно, однак у ряді випадків кращим є кесарів розтин. Оптимальний спосіб розродження вибирають з урахуванням даних про минулі вагітності та пологи, інформації про клінічну відповідність розмірів плода та тазу жінки, наявність екстрагенітальної та генітальної патології, термін та особливості гестаційного періоду:

• Оперативне розродження. Кесарів розтин показано при переношеній вагітності, тазовому передлежанні, анатомічному звуженні тазу, наявності міоматозних вузлів або аномалій розвитку матки. Хірургічне втручання також виконують породіллям віком до 18 та від 30 років із захворюваннями, при яких необхідно скоротити або виключити потужний період, мертвінням та звичним невиношуванням у минулому, зачаття за допомогою ДРТ.
• Природні пологи. Рекомендовані при неускладненому перебігу вагітності, сприятливому акушерському анамнезі та достатніх розмірах тазу для проходження дитини родовими шляхами. Під час пологів обов’язково відстежується скорочувальна активність матки та стан плода, контролюється відповідність головки розмірам таза. При необхідності вводяться анальгетики, спазмолітики, утеротоніки. У послідовному та ранньому післяпологовому періоді проводяться заходи для запобігання післяпологовим кровотечам.

Якщо в природних пологах спостерігаються слабкість та інші аномалії родової діяльності, виникають ознаки гіпоксії плода, визначаються діагностичні критерії функціонального звуження тазу, розродження завершують екстреним кесаревим перетином за життєвими показаннями. Інтранатальна загибель плода в ускладнених пологах є показанням щодо краніотомії.

Своєчасна діагностика та правильний вибір способу розродження зводять до мінімуму можливі ускладнення та негативні наслідки виношування великого плода. З профілактичною метою жінкам, які страждають на ожиріння, цукровий діабет, рекомендується планування вагітності зі зниженням ваги та лікуванням основного захворювання. Вагітним пацієнткам із групи ризику показано ранню постановку на облік у консультації, регулярні огляди акушера-гінеколога, проходження планового УЗД-скринінгу, достатню рухову активність, раціональну дієту з підвищеним вмістом білків, обмеження продуктів, багатих на вуглеводи та жири.