Венооклюзійна хвороба печінки (Синдром синусоїдальної обструкції, Синдром Стюарта-Брасса, Ямайська чайна хвороба)

Венооклюзійна хвороба печінки – це обструкція термінальних печінкових вен та синусоїдних капілярів. Основні симптоми: біль різного характеру в області правого підребер’я, асцит та периферичні набряки, диспепсичні розлади. Для гострої форми хвороби характерні кровотечі, олігурія. Діагностика венооклюзійного ураження передбачає лабораторні (клінічний та біохімічний аналіз крові, коагулограма) та інструментальні методи (УЗД з допплерографією, біопсія печінки). Лікування включає відміну гепатотоксичних речовин, призначення рекомбінантного ТАП, антитромбіну III в комбінації з гепарином.

Венооклюзійна хвороба в іноземній медичній літературі позначається терміном “синдром синусоїдальної обструкції”. Менш поширена назва захворювання – синдром Стюарта-Брасса. Стан зустрічається дуже рідко, справжня поширеність не встановлена. В основному спостерігається у дорослих, з однаковою частотою діагностується у чоловіків та жінок. Як правило, венооклюзійна хвороба починається у післяопераційному періоді після кістковомозкової трансплантації.

Основним етіологічним фактором гострої венооклюзійної хвороби є перенесена трансплантація кісткового мозку. За різними даними, стан у середньому розвивається у 5-60% пацієнтів протягом перших 3 тижнів після виконаної операції. У літературі описані випадки виникнення захворювання на більш пізні терміни — до 5-6 місяців після трансплантації. Рідше синусоїдальну обструкцію викликають:

• Лікарська дія. Поразка дрібних судин печінки зустрічається при застосуванні імуносупресивної терапії, цитостатиків. Захворювання притаманно онкологічних хворих, які проходять курс променевої терапії (1,2-8%). У поодиноких випадках венооклюзійна хвороба стає наслідком прийому оральних контрацептивів.
• Рослинні токсини. Найчастіше отруєння алкалоїдами обумовлені випадковими контактами харчових продуктів із отруйними рослинами (кроталярією, хрестовником). Рідше захворювання провокується вживанням трав’яного чаю, звідки походить додаткова назва патології – Ямайська чайна хвороба.

Фактори ризику

Підвищений ризик розвитку венооклюзійного ураження мають пацієнти з хронічними захворюваннями печінки – фіброзом, вірусним чи алкогольним гепатитом, цирозом. Синусоїдальна обструкція частіше виникає внаслідок неконтрольованої активації макрофагів, що спостерігається при лімфогістіоцитозі, синдромі Грісцеллі, гемофагоцитарному синдромі. При трансплантації гемопоетичних клітин ймовірність венооклюзійної хвороби підвищується у людей похилого віку, а також у дітей (до 6 років).

Спочатку відбувається ураження синусоїдальних печінкових капілярів та дрібних венозних судин. У судинній стінці розвиваються запальні зміни (васкуліт). Пошкоджується ендотеліальний шар, характерна інфільтрація та розширення субендотеліальної зони. Зазначається відкладення фібрину, ущільнення екстрацелюлярного матриксу. Під впливом цих змін відбувається фіброз синусоїдів, порушується кровотік у портальній системі.

У просвітах синусоїдів скупчуються зруйновані клітинні елементи, починається застій крові. Внаслідок ішемічних процесів формується центролобулярний некроз гепатоцитів. Якщо ушкодження спостерігаються по всій паренхімі печінки, відбуваються тотальний склероз та фіброз тканини. Ряд вчених висувають теорію зв’язку венооклюзійної хвороби з розладами гемостазу, але переконливих доказів цього патогенетичного механізму немає.

За клінічним перебігом виділяють гостру та хронічну форми венооклюзійної хвороби. Гостра форма виникає після операції з трансплантації кістковомозкових клітин. Першою ознакою стає різкий біль у правому підребер’ї, який супроводжується почуттям тяжкості та дискомфорту у зазначеній зоні. Досить швидко приєднується асцит. Пацієнт відчуває біль у животі, утруднення дихання. При великому скупченні рідини живіт набуває кулястої форми.

Гостро хвороба, що протікає, характеризується порушеннями з боку всіх органів. Внаслідок пошкодження нирок знижується добова кількість сечі аж до анурії. Характерний геморагічний синдром: виникають носові кровотечі, на шкірі формується велика кількість гематом. При тяжкій недостатності факторів згортання розвиваються профузні шлунково-кишкові, легеневі кровотечі, у жінок – метрорагії.

Хронічний варіант венооклюзійного захворювання маніфестує внаслідок лікарської інтоксикації або прийому токсичних доз алкалоїдів. Турбують тупі болі в епігастрії та праворуч у підребер’ї. Хворі скаржаться на нудоту, найчастіше відкривається блювання з домішками слизу та крові. Спостерігається зниження апетиту, пацієнти втрачають у вазі. Характерна субфебрильна температура тіла. Через 2-4 тижні після виявлення цих симптомів утворюється асцит.

При венооклюзійній хворобі існує ймовірність розвитку поліорганної недостатності, що вважається прогностично несприятливою ознакою. При поєднаному порушенні білкового складу крові виникає плевральний випіт, який асоційований із дихальною недостатністю. За відсутності адекватної та комплексної терапії смертність при легких формах патології становить близько 2%, при середньотяжких – 20%, при тяжкій венооклюзійній хворобі – до 98%.

Пацієнти, які перенесли пересадку кісткового мозку і мають симптоми, що насторожують, обстежуються лікарем-трансплантологом спільно з гепатологами. При венооклюзійному захворюванні іншої етіології первинною діагностикою займається гастроентеролог. Клінічні ознаки недостатньо специфічні, тому призначається комплексне лабораторно-інструментальне обстеження:

• Аналіз крові. Раннє прояв венооклюзійної хвороби – резистентна до гемотрансфузій тромбоцитопенія, яка виявляється при клінічному дослідженні крові. У біохімічному аналізі визначають збільшення показника загального білірубіну, підвищення С-реактивного білка. Пізніше приєднується синдром цитолізу – підвищення АСТ та АЛТ.
• Коагулограма. Типовими маркерами венооклюзійного ураження є підвищений рівень інгібітору активатора плазміногену, зниження кількості антитромбіну III. Протромбінове час зазвичай подовжується більше 20 с, а протромбіновий індекс знижується менше 80%.
• УЗД печінки. Стандартна сонографія використовується для оцінки розмірів печінки та селезінки, виявлення асциту, супутніх хвороб гепатобіліарної системи. Золотим стандартом діагностики визнано доплерографія, яка показує швидкість і характер кровотоку в портальній та печінкових венах, рівень обструкції.
• Біопсія печінки. При утрудненнях у верифікації діагнозу проводиться транс’югулярна біопсія. Основні ознаки патології: склероз термінальних печінкових венул, некроз гепатоцитів у центрі печінкових часточок, виражений синусоїдальний фіброз. Характерно відкладення коричневого пігменту у некротизованих гепатоцитах.

Враховуючи складнощі у постановці діагнозу, вчені розробляють спеціальні критерії для полегшення роботи клініцистів. Діагностичні ознаки дослідницької групи Сіетла включають 3 позиції: гепатомегалію, раптове збільшення ваги більш ніж на 2% та підвищення загального білірубіну понад 34,2 мкмоль/л. Існують Балтиморські критерії, які включають такі ознаки: асцит, гепатомегалію, збільшення маси тіла більше 5%.

Консервативна терапія

Перший пункт у лікуванні венооклюзійної хвороби – скасування всіх лікарських препаратів, які токсично впливають на печінку. При необхідності проводять парентеральне харчування, для поповнення втрат рідини призначають масивну інфузійну терапію. Лікування спрямоване на розрив патогенетичних механізмів захворювання та усунення симптомів. Схеми терапії зазвичай включають:

• Активатор плазміногену. Низькі дози рекомбінантного ТАП рекомендовані для прискорення розпаду фібрину та усунення синусоїдальної обструкції. Застосування препарату обмежене, оскільки позитивні результати спостерігаються лише у 30-35% пацієнтів.
• Антитромбін III. Замісна терапія цим фактором у поєднанні з гепарином демонструє добрі результати у більшості хворих. Препарати показані для зменшення склерозуючих процесів у венозних судинах, покращення кровотоку.
• Симптоматичні засоби. При асциті та набряках ніг ефективні петльові чи осмотичні діуретики. Для усунення болючого синдрому використовують ненаркотичні анальгетики, при нестерпних болях вводять опіати.

Хірургічне лікування

При тяжкому асциті проводять лапароцентез для поступового видалення з черевної порожнини транссудату. Хірурги іноді виконують корекцію портальної гемодинаміки шляхом трансяремного внутрішньопечінкового портосистемного шунтування (ТВПШ). При переході венооклюзійної хвороби у фульмінантну печінкову недостатність методом вибору стає трансплантація печінки.

Експериментальне лікування

Перспективним напрямом лікування хворих на венооклюзійну хворобу печінки є використання дефібротиду. Ця речовина виявляє профібринолітичні, антиішемічні та протизапальні властивості. Препарат значно підвищує виживання хворих з тяжким перебігом захворювання. Дефібротид схвалений у США та Європі, але не зареєстрований у Росії.

При своєчасному виявленні та лікуванні легких та середньоважких форм венооклюзійної хвороби спостерігається повне одужання без віддалених наслідків. Більш небезпечно у прогностичному плані тяжка поразка синусоїдів, що виникає на тлі хронічних вірусних гепатитів чи онкологічних захворювань. Профілактика полягає у ретельному відборі хворих для проведення трансплантації.