Венозна кровотеча

Венозна кровотеча – це невідкладний стан, який виникає при травматичному пошкодженні вени, порушенні цілісності варикозно розширених судин у різних відділах тіла. При такому типі геморагії кров має темно-вишневий відтінок, що випливає рівномірним потоком різної інтенсивності. Для діагностики патології використовують дані фізикального огляду, гемограми та коагулограми, моніторингу життєво важливих показників організму. Лікування полягає в механічній або фізичній зупинці кровотечі, що супроводжується інфузійною терапією, фармакокорекцією коагулопатії.

Венозні кровотечі – проблема, яка повсюдно поширена у лікарській практиці. Вони зустрічаються у людей усіх вікових груп, причому кровотечі, пов’язані з травмами, більш характерні для чоловіків молодого і середнього віку. Патологічне стан менш небезпечно порівняно з артеріальними геморагіями, проте ураження великих судин викликає масивну крововтрату та ознаки шоку. Тому зусилля фахівців практичної травматології та хірургії спрямовані на удосконалення способів зупинки кровотечі та корекції гемодинамічних розладів.

Венозна кровотеча виникає при травмуванні стінки судини, розташованої поверхнево, у товщі тканин або у внутрішніх органах. Найчастіше така ситуація виникає при механічному впливі – сильних ударах, переломі кісток, ножових чи вогнепальних пораненнях. Подібні ситуації відбуваються при побутових, дорожньо-транспортних, професійних травмах, однак не виключено самостійного ушкодження вен під час спроби суїциду.

Друга важлива причина – розрив судин унаслідок варикозної хвороби. Уражені захворюванням вени мають тонкі і тендітні стінки, тому для початку кровотечі досить мінімально механічної дії, локального підвищення кров’яного тиску. Такий тип геморагії виникає при розриві варикозно змінених судин нижніх кінцівок, стравоходу та шлунка (при портальній гіпертензії), прямої кишки (при геморої).

Значні гемодинамічні розлади спостерігаються при втраті понад 15% об’єму циркулюючої крові (ОЦК), що для середньої людини вагою 70 кг становить близько 750 мл. При цьому порушується доставка кисню та поживних речовин до тканин, падає рівень гемоглобіну та його насичення О2, знижується серцевий викид. Наслідками гіпоксії виступають внутрішньоклітинний ацидоз, вільнорадикальне окиснення, гостра коагулопатія.

Клінічна картина визначається діаметром ураженої судини. При пораненні шийних, плечових, стегнових вен можлива масивна кровотеча, при якій кров виділяється сильним рівномірним потоком. Розриви вен середнього та дрібного калібру проявляються слабким струменем крові, який безперервно витікає з рани. Поступово у потерпілого знижується артеріальний тиск, пульс стає слабким і частим, виникає запаморочення, слабкість та загальмованість.

Венозна кров має темніший колір порівняно з артеріальною. Однак в умовах недостатнього висвітлення та відсутності у людей, які надають першу допомогу, досвіду роботи з ранами ця ознака не має важливої ​​діагностичної цінності. Через деякий час після початку геморагії у рані можуть утворюватися темні згустки, що свідчить про активацію системи згортання. Їх не можна видаляти, щоб не спровокувати повторну сильну кровотечу.

При кровотечі з варикозно змінених вен на ногах джерелом виступають трофічні виразки або великі венозні вузли, які зазнали незначної травматизації. Кров витікає рівномірним струменем, але при ручному здавленні судин досить швидко зупиняється. Якщо причиною геморагії став розрив вен гастроезофагеальної зони, у пацієнта починається блювання «кавовою гущею» або червоною кров’ю, через кілька годин можливий чорний рідкий стілець (мелена).

При сильній венозній кровотечі основною проблемою вважається геморагічний шок – особливий різновид гіповолемічного шоку, який виникає при різкому зменшенні ОЦК. Стан призводить до гіпоксії, гострої серцево-судинної недостатності, ДВЗ-синдрому. Втрата понад 40% крові вважається критичною – за відсутності невідкладної комплексної допомоги ризик летального наслідку надзвичайно високий.

Специфічне ускладнення венозних кровотеч у ділянці шиї – повітряна емболія судин. При попаданні великих бульбашок повітря в легеневі, коронарні або церебральні судини можлива блискавична смерть потерпілого. Також геморагії нерідко ускладнюються тромбозом і тромбоемболією, внаслідок чого сформовані кров’яні згустки потрапляють у мале коло кровообігу і викликають тромбоемболію легеневої артерії.

При зовнішньому кровотечі діагностика не становить труднощів. Джерело геморагії визначається при зовнішньому огляді, а вимірювання тиску, підрахунок пульсу та індексу Альговера дають лікарю уявлення про ступінь крововтрати та тяжкості шоку. Ознаки шлунково-кишкової геморагії вимагають більш ретельного та поглибленого обстеження. До програми розширеної діагностики венозних кровотеч входять такі методи:

• Ендоскопія. ЕФГДС, сигмоскопія, колоноскопія – дослідження, які призначають при венозній кровотечі із шлунково-кишкового тракту. Ендоскопічна візуалізація поєднує діагностичні та лікувальні функції, оскільки під час маніпуляцій можливе проведення фізичних методів коагуляції ураженої судини.
• Моніторинг вітальних функцій. Безперервний контроль показників життєдіяльності необхідний пацієнтам із тяжким ступенем крововтрати. За допомогою реанімаційного монітора визначають частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск, частоту дихання, рівень насичення киснем крові (сатурацію).
• Клінічний аналіз крові. У результатах аналізів особливу увагу звертають на показник гематокриту, за допомогою якого вдається приблизно підрахувати величину венозної крововтрати за методом Мура. У пацієнтів із хронічними захворюваннями та повторними геморагіями в гемограмі виявляють ознаки залізодефіцитної анемії.
• Коагулограма. Дослідження системи згортання крові необхідне для виявлення синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання та визначення його стадії. Також за даними коагулограми діагностують коагулопатію, тромбоцитопатію та інші патології, які провокують масивні і складні терапії кровотечі.

Перша допомога

Для зупинки такого типу геморагії в основному застосовують пов’язки, що давлять. Їх накладають безпосередньо на рану, щільно прибинтовуючи матеріал, щоб викликати компресію венозних судин та зупинити потік крові. Пов’язки використовуються для будь-яких відділів тулуба та кінцівок, у тому числі їх можна накладати на область шиї. При такому способі артеріальні судини практично не пережимаються, тому кровотік у пошкодженій ділянці тіла не страждає.

Якщо пов’язка, що давить, не змогла зупинити кровотечу, є ймовірність поєднаного ураження венозних і артеріальних судин. У такому випадку необхідно застосувати інший кровоспинний засіб – джгут. Це може бути спеціальний турнікет або закрутка або підручний матеріал: пояс, товста мотузка, краватка. Джгут накладають вище за рани і затягують так, щоб дистальні відділи кінцівки побіліли, і на них не промацувався пульс.

Остаточна зупинка кровотечі

Постраждалі потребують якнайшвидшої госпіталізації до травматологічного чи хірургічного відділення. Лікувальні заходи проводять паралельно із розширеною діагностикою. При помірній венозній кровотечі застосовують місцеві гемостатичні засоби, тампонаду рани. Інтенсивні геморагії вимагають застосування спеціальних кровоспинних методів: прошивання або перев’язки судин, електрокоагуляції, склерозування.

Фармакотерапія

При великій крововтраті необхідно відновити серцеву діяльність та ОЦК. На початковому етапі застосовують вазопресори у поєднанні з інфузійною терапією кристалоїдними та колоїдними розчинами. Одночасно проводиться корекція набутої коагулопатії за допомогою трансфузій свіжозамороженої плазми, кріопреципітатів, еритроцитарної маси, спеціальних гемостатичних препаратів.

Після зупинки венозної кровотечі починається другий етап фармакотерапії. Призначається механічна профілактика тромбоутворення за допомогою пневматичної компресії чи еластичного трикотажу на нижні кінцівки. Через 24 години після остаточного гемостазу починають фармакологічну профілактику утворення тромбів, якщо кількість тромбоцитів у пацієнта перевищує 50 г/л, а показники артеріального тиску залишаються стабільними.

Віддалений прогноз залежить від діаметра судини, що кровоточить, причини його пошкодження, обсягу крововтрати. Чим раніше людині буде надано допомогу на догоспітальному етапі, тим вища ймовірність сприятливого результату. Профілактика кровотечі полягає у попередженні всіх видів травматизму, своєчасному лікуванні варикозного розширення вен нижніх кінцівок та захворювань, що викликають розширення венозних судин ШКТ.