Вентилятор-асоційована пневмонія

Вентилятор-асоційована пневмонія – це інфекційне запалення легеневої тканини, що виникає не раніше, ніж через 48 годин після інтубації трахеї та початку штучної вентиляції легень. Першими ознаками захворювання у пацієнта з респіраторною підтримкою є підвищення температури тіла, кашель, поява гнійного харкотиння. Діагноз підтверджується лабораторними (клінічними, біохімічними, мікробіологічними) та рентгенологічними дослідженнями. Для усунення пневмонії здійснюється комбінована антибактеріальна терапія, нерідко в комплексі з протигрибковими препаратами.

Вентилятор-асоційована пневмонія – нозокоміальна пневмонія, пов’язана з ШВЛ – є частим ускладненням тривалої апаратної вентиляції легень. Виникає у 5-70% пацієнтів відділення реанімації. Частота розвитку такого роду запального процесу вища у хірургічних та опікових хворих (35-80%). ШВЛ-асоційована пневмонія значно подовжує терміни госпіталізації, у тому числі перебування на реанімаційному ліжку, погіршує прогноз основного захворювання. Летальність складає 15-60%. Висока смертність (більше 70%) найчастіше пов’язана із полірезистентністю мікроорганізмів.

Збудниками пневмонії, обумовленої ШВЛ, переважно є бактерії, рідко – гриби. Зазвичай патогенні мікроорганізми представлені грамнегативними бактеріями – кишковою та синьогнійною паличками, клебсієллою та ацинетобактером. Грампозитивні золотистий стафілокок і пневмокок зустрічаються рідше. Іноді причиною хвороби стає змішана мікрофлора. Виділяють 2 групи джерел інфікування:

• Екзогенні фактори. До них належать контамінована респіраторна апаратура, руки медичного персоналу, їх мобільні телефони, предмети догляду. У разі порушення санітарних норм, неправильному проведенні маніпуляцій медичний працівник стає переносником інфекції від одного пацієнта до іншого.
• Ендогенна мікрофлора. У цьому випадку причиною інфікування стає мікробіота ротоглотки, додаткових пазух носа, шлунково-кишкового тракту, позалегеневих вогнищ запалення. Мікроорганізми потрапляють до респіраторних органів аспіраційним або гематогенним шляхом.

Ризик розвитку вентилятор-індукованої пневмонії підвищується при травмах шиї, органів грудної порожнини, торакальних операціях, літньому та ранньому дитячому віці, парезі кишечника. Частота виникнення хвороби залежить від тривалості апаратної вентиляції. Нераціональна, призначена з профілактичною метою антибактеріальна терапія призводить до розвитку резистентності мікрофлори та ускладнює перебіг запального процесу.

Інтубаційна трубка ушкоджує слизові оболонки трахеї та є провідником інфекції. Порушуються ковтання та спонтанне видалення мокротиння. Вміст ротоглотки колонізується патогенною мікрофлорою і накопичується в надманжеточному просторі ендотрахеальної трубки. При активних та пасивних рухах голови, кашлі, медичних маніпуляціях трубка повертається, інфікований секрет потрапляє у дихальні шляхи.

Іншим способом проникнення мікроорганізмів у респіраторний тракт є транслокація умовно-патогенних бактерій травної системи до кровоносного русла. Це відбувається через зниження бар’єрної функції клітин кишечника (ентероцитів) внаслідок стресових станів організму – важких травм, опіків, порушення гемодинаміки та іншого. Зі струмом крові кишкова мікрофлора потрапляє в органи дихання. Крім того, гематогенним шляхом можливе поширення збудників із позалегеневих гнійно-запальних вогнищ. Висока вірулентність бактерій та зниження захисних функцій макроорганізму сприяють виникненню запалення.

Тяжкий перебіг основного захворювання та апаратне дихання створюють сприятливі умови для інфікування організму та розвитку пневмонії. Що довше виконується респіраторна підтримка, то вище ризик розвитку індукованого нею запалення легких. Терміни виникнення легеневого запального процесу під час штучної вентиляції мають клінічне та прогностичне значення. Залежно від часу появи симптомів вентилятор-асоційована нозокоміальна пневмонія поділяється на:

• Ранню. Перші ознаки хвороби з’являються на 2-5 добу після інтубації. Мікрофлора представлена ​​штамами ротоглотки. Переважають пневмококи, гемофільна паличка, анаероби.
• Пізню. Пневмонія виявляється через 6 днів від початку апаратної вентиляції. Як збудники присутні синьогнійна паличка, золотистий стафілокок, ацинетобактер, клебсієла. Ці мікроорганізми часто мають стійкість до ряду антибактеріальних препаратів.

Розпізнати початок постінтубаційного запального процесу завжди складно. Через тяжкість перебігу основної патології пацієнти часто не в змозі пред’явити будь-які скарги. Поява кашлю з гнійним мокротинням, необхідність збільшення кількості санацій трахеобронхіального дерева (понад 14 разів на добу) вважаються першими ознаками хвороби. Іншим характерним симптомом є фебрильна (вище 38,3 ° С) лихоманка. ШВЛ-асоційована пневмонія вважається важкою, якщо температура тіла піднімається вище 39°С або опускається нижче 36°С, артеріальний тиск стає нижчим за 100/60 мм ртутного стовпа, порушується свідомість.

Зважаючи на зниження захисних функцій організму людини, якому проводиться респіраторна підтримка, ускладнення нозокоміальної легеневої патології розвиваються швидко. Однак постійний моніторинг пацієнта, своєчасне виявлення та початок лікування дозволяють скоротити їхню частоту. Розрізняють респіраторні та позалегеневі ускладнення захворювання. Найчастіше зустрічаються гнійна деструкція легеневої тканини, плеврит та емпієма плеври. За наявності резистентності до антибіотиків та інших позалегеневих передумов можливий розвиток сепсису, менінгіту, ендокардиту. Вентилятор-асоційована пневмонія подовжує термін проведення респіраторної підтримки.

Враховуючи специфіку лікування пацієнта та певні складності ранньої діагностики, фахівцями в галузі реаніматології та пульмонології ведеться пошук чутливих та специфічних біомаркерів патологічного процесу, що дозволяють максимально рано виявити вентилятор-індуковану пневмонію. Використовується виявлення ДНК мікроорганізмів методом полімеразної ланцюгової реакції. В даний час діагноз виставляється лікарем-реаніматологом при поєднанні симптомів захворювання з наступними критеріями:

• Рентгенологічні. До них відноситься поява при рентгенографії легких нових ділянок затінення легеневих полів або збільшення старих розмірів. Наявність вогнищ деструкції дома колишньої інфільтрації, приєднання плеврального випоту також свідчить про розвиток нозокоміальної пневмонії.
• лабораторними (клінічними, біохімічними). Основними критеріями інфекційного ушкодження легеневої паренхіми є лейкоцитоз або лейкопенія, зсув ліворуч лейкоцитарної формули в клінічному аналізі крові. Додаткові ознаки зростання острофазових показників при біохімічному дослідженні.
• культуральними. Досліджується аспірат трахеї, вміст бронхоальвеолярного лаважу. Виконується посів крові на стерильність. При виявленні понад 15 колоній в 1 мл аспірату трахеї або гемокультури, результат посіву трактується як позитивний. Проводиться ідентифікація збудника, визначається чутливість до антибіотиків.
• Результатами біопсії легені. Виконання прижиттєвої тонкоголкової біопсії легені, що рекомендується американськими пульмонологами, дозволяє виявити гістологічні ознаки легеневого запалення. Однак через інвазивність методу, ризику посилення дихальної недостатності та серцево-судинних порушень цей спосіб не набув широкого поширення.

Терапія ШВЛ-індукованої інфекційної патології дихальної системи має бути розпочата з появою перших ознак хвороби. Зволікання з призначенням антибактеріальних препаратів може призвести до смерті. На початковому етапі призначається емпірична антибіотикотерапія. Перевага надається препаратам, що діють на резистентні штами мікроорганізмів – карбапенемам або цефалоспоринам з антисинегнійною активністю у комбінації з ванкоміцином або лінезолідом. При підозрі на грибкову інфекцію застосовується флуконазол. Після отримання результатів посіву антибіотики призначаються з урахуванням чутливості до них бактерій.

Прогноз при запальному процесі, що виникає у легенях на тлі респіраторної підтримки, завжди серйозний. ШВЛ-асоційована інфекція ускладнює перебіг захворювання, з приводу якого проводиться вентиляція легень, і може стати самостійною причиною смерті. Профілактикою летального наслідку є своєчасне призначення антибактеріальної терапії.

Запобігання інфекційним ускладненням респіраторної підтримки починається з дотримання санітарно-гігієнічних норм медичним персоналом. Неприпустимо ігнорувати миття рук та зміну рукавичок після контакту з кожним пацієнтом та догляду за респіраторним обладнанням. Необхідно своєчасно проводити санацію трахеобронхіального дерева та профілактику парезу кишечника. Положення пацієнта у ліжку з піднятим (на 45 градусів) головним кінцем покращує дренажну функцію бронхів, знижуючи ризик розвитку інфекційних процесів респіраторного тракту.