Верруциформна епідермодисплазія (Бородавчаста епідермодисплазія Левандовського-Лутца, Природжені дискератотичні бородавки, Дисемінований (генералізований) веррукоз)

Верруциформна епідермодисплазія – це ВПЛ-асоційована ураження шкіри, що характеризується множинними бородавчастими висипаннями. Основні осередки розташовуються на обличчі, кистях, передпліччях, гомілках, підошвах, у промежині. Елементи представлені плоскими бородавками, покритими роговою масою сіро-чорного кольору. Діагностичними критеріями виступають дані гістологічного дослідження, позитивний ПЛР-тест на етіологічно значущі серотипи папіломавірусу. Лікування полягає у проведенні загальної та місцевої інтерферонотерапії, видаленні бородавчатоподібних елементів за допомогою кріодеструкції, лазера, хірургічного методу.

Бородавчаста (верруциформна) епідермодисплазія Левандовського-Лутца – папіломавірусна інфекція шкіри, що розвивається у генетично схильних осіб. Захворювання також відоме як дисемінований (генералізований) веррукоз, уроджені дискератотичні бородавки. Шкірна патологія докладно вивчена дерматологами Ф. Левандовським та У. Лутцем у 1922 році. На сьогодні описано понад 200 випадків захворювання. Веррукозні елементи з’являються вже у дитячому чи юнацькому віці, зберігаються протягом усього життя, мають високий потенціал озлоякісності, що зумовлює актуальність веруциформної епідермодисплазії у клінічній дерматології.

Бородавчаста епідермодисплазія є генодерматозом папіломавірусної етіології. У більшості пацієнтів виявляються дефекти в генах EVER1 і EVER2, розташованих на довгому плечі 17-ї хромосоми і кодують ендоплазматичні трансмембранні білки. Генні мутації підвищують уразливість шкіри до папіломавірус певних серотипів.

У хворих з верруциформною епідермодисплазією ідентифікують близько 20 типів ПВЧ, в числі яких HPV-3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 19, 20, 21, 25, 36, 47, 49 та інші виявляється кілька серотипів). Приблизно у 80% хворих виявляються HPV-5 і HPV-8, що мають високу онкогенну активність. Інфікування відбувається через мікротравми, запалені шкірні покриви та слизові оболонки.

Більшість випадків генодерматозу є спорадичними, чверть випадків має аутосомно-рецесивну передачу, іноді простежується аутосомно-домінантне та Х-рецесивне успадкування. Зрідка захворювання має не спадкову, а набуту природу, що розвивається у пацієнтів з вторинними імунодефіцитами різного генезу: ВІЛ-інфікованих, які перенесли трансплантацію органів та одержують імуносупресивну терапію.

Гени EVER1/EVER2 кодують білки, що утворюють комплекс із білком-переносником цинку ZnT-1 у мембрані ендоплазматичного ретикулуму (ЕР) кератиноцитів. Цинк є важливим кофактором, необхідним для синтезу вірусних білків, і нормальна активність генів EVER1/EVER2, мабуть, перешкоджає доступу папіломавірусу до запасів мікроелемента в ядрах клітин-господаря, не дозволяючи йому реплікуватися.

Мутаційна мінливість призводить до підвищення сприйнятливості макроорганізму до ВПЛ роду beta, посилення експресії вірусних генів, що супроводжується порушенням диференціювання епітеліальних клітин та появою дисемінованих плоских бородавок. Значну роль патогенезі грає пригнічення клітинного імунітету, але нині встановлено, є наслідком інфекції чи спадкової схильності.

Гістологічна картина дисемінованого веррукозу відповідає такій при плоских бородавках: епідерміс потовщений, у зернистому шарі виявляються койлоцити, що свідчать про цитопатичний вплив вірусу. Характерним для верруциформної дисплазії є наявність клітин із збільшеним обсягом блідої цитоплазми.

З урахуванням типу HPV та прогнозу щодо малігнізації бородавок розрізняють дві форми верруциформної епідермодисплазії: просту та диспластичну:

• проста – є дисемінованим розростання доброякісних плоских папул, в основному на шиї та тілі. Висипання асоційовані з HPV-3 та HPV-10.
• диспластична – бородавчасті утворення з’являються у ранньому дитинстві на відкритих частинах тіла, мають високий онкогенний потенціал. Викликаються HPV 5 та 8 типів.

Маніфестація захворювання може відзначатися у дитячому віці (7,5%), дошкільному дитинстві (61,5%), у пубертаті (22%), юнацькому віці. Поразки шкіри поліморфні. Елементи є плоскі бородавчасті гіпо- і гіперпігментовані папули, бляшки неправильної форми, осередки гіперкератозу, дисхромії. Утворення досягають розмірів горошини (3-5 мм), але зустрічаються і більші елементи. Їх забарвлення може відповідати кольору звичайної шкіри або бути рожевим, червонувато-бурим. Крім веррукозних елементів зустрічаються “кавові” пігментні плями, лентиго.

Найчастіше висипання розташовуються на відкритих ділянках шкіри: обличчі, шиї, тилі кистей, передпліччя, гомілках. Іноді уражається пахва, зона промежини, статеві губи. На порушених висипаннями ділянках волосистої частини голови може виникати алопеція. Елементи мають тенденцію до злиття та утворення великих конгломератів, покритих сірувато-чорною роговою масою. У занедбаних випадках бородавки, що розрослися, стають схожими на гілки дерев – звідси походить просторічна назва патології «синдромом деревної людини».

В онкодерматології верруциформна епідемодисплазія відноситься до передракових станів. Папіломавірусний генодерматоз може ускладнюватись хворобою Боуена, бовеноїдним папульозом. Приблизно у 25-30% (за деякими даними – у 60%) пацієнтів віком 30-40 років на відкритих сонцю ділянках шкіри розвивається немеланомний рак шкіри, частіше плоскоклітинна карцинома, іноді – базаліома.

Рак шкіри, асоційований з верруциформною епідемодисплазією, відрізняється периневральною та лімфатичною інвазією, агресивною клінічною течією, віддаленим метастазуванням, що призводить до летального результату.

Діагноз верруциформної епідемодисплазії ставиться виходячи з клінічних даних, підтверджених результатами лабораторних тестів. Необхідні консультації дерматовенеролога та лікаря-імунолога. Для верифікації патології проводиться:

• Біопсія нашкірних елементів. Забір зразків та їх гістологічне дослідження виявляє типові зміни: легкий гіперкератоз, гіпергранульоз, акантоз, епідерміс, перинуклеарну вакуолізацію кератиноцитів, блідість цитоплазми.
• Детекція збудника. Метод ПЛР дозволяє не тільки виявити папіломавірус у тканинному матеріалі, але й провести його типування, що надзвичайно важливо для прогнозування ризику зловживання. Крім цього, для виявлення збудника використовуються методи флуоресцентної гібридизації та імуногістохімії.
• Генетичне консультування Медико-генетичне консультування пацієнтів та їх близьких родичів потрібне для обчислення ймовірності народження дітей з аналогічною патологією.

Диференційна діагностика

Диференціальний діагноз необхідно проводити з іншими шкірними захворюваннями, що супроводжуються генералізованими бородавчастими висипаннями. За допомогою молекулярно-генетичного та морфологічного досліджень виключаються:

Методи генотерапії уроджених дискератотичних бородавок не розроблені. На сьогоднішній день доступні лише лікарські засоби та хірургічні способи, що дозволяють зменшити прояви бородавчастої епідермодисплазії з тимчасовим успіхом. Оптимальну терапію, її тривалість та частоту курсів підбирає лікар-дерматолог. На практиці використовуються:

• Системні та топічні медикаменти. Призначають внутрішньо імуномодулятори, вітамін А, ретиноїди, препарати інтерферону. Зовнішньо використовуються мазі з кератолітичною дією, місцеві ретиноїди, 5-фторурацилова мазь. Описано позитивні ефекти від проведення фотодинамічної терапії з 5-амінолевуліновою кислотою.
• Деструкція елементів фізичними методами. Для досягнення прийнятного косметичного та функціонального результату здійснюється видалення бородавчастих розростань за допомогою кріотерапії, лазерної коагуляції, електрокоагуляції, хірургічного висічення. Як правило, потрібні неодноразові повторні процедури деструкції бородавок.

В даний час не існує методів повного лікування верруциформної епідермодисплазії. Незважаючи на періодичні медикаментозні курси та хірургічне видалення бородавчастих елементів, не вдається уникнути рецидивів. Навіть за доброякісного перебігу захворювання помітно погіршує якість життя.

Велика увага у веденні пацієнтів з диспластичним варіантом захворювання приділяється профілактиці малігнізації елементів. Для цього рекомендується проходження регулярного дерматологічного скринінгу, захист шкіри від прямих променів сонця за допомогою одягу та SPF-кремів. Проведення профілактичної вакцинації проти ВПЛ вважається недоцільним, оскільки існуючі вакцини не захищають від тих типів HPV, які викликають верруциформну епідермодисплазію Левандовського-Лутца.