Везикульозний рикетсіоз (Гамазовий рикетсіоз, Сповідний рикетсіоз, Плямиста лихоманка Кью-Гардена)

Везикульозний рикетсіоз – Це гостра трансмісивна природно-осередкова інфекція. Характерними ознаками є первинний афект з центральним некрозом і рясна висипка на тілі. Відзначається лихоманка, симптоми загальної інтоксикації та відносно доброякісна течія. Основний спосіб діагностики – виділення генного матеріалу рикетсій (ПЛР), виявлення антитіл до збудника за допомогою серологічних методик. Лікувальні заходи включають етіотропну антибактеріальну терапію, застосування дезінтоксикаційних, жарознижувальних, ангіопротекторних та інших засобів.

Везикульозний рикетсіоз (сподіваний, гамазовий рикетсіоз, плямиста лихоманка Кью-Гардена) є зоонозною рикетсіозною хворобою. Перші згадки про інфекцію датуються 1946 роком, коли в Нью-Йорку було зафіксовано випадки везикульозної лихоманки. Надалі аналогічні симптоми описувалися в інших містах США, Хорватії, Україні, Білорусі, Молдові, Центральній Африці. Щорічно реєструються поодинокі випадки захворювання із сезонним підйомом у травні-вересні. Серед хворих переважають чоловіки переважно старше 60 років, жінки заражаються рідше, зазвичай до 45 років.

Збудник захворювання – рикетсія Rickettsia akari. Резервуарами та джерелами інфекції є домашні миші, собаки, кішки. Передача рикетсій у переважній більшості випадків здійснюється мишачими кліщами, в умовах численності популяції тварин переносники людини не атакують. Серед кліщів нерідко відбувається трансваріальна передача збудника. Зареєстровано випадки аерогенного інфікування людини під час роботи з рикетсіями у лабораторіях.

Значення везикульозного рикетсіозу для сучасної інфектології обумовлено високою зустрічальністю серед споживачів ін’єкційних наркотиків, безпритульних та асоціальних осіб. Дана рикетсіозна патологія знаходиться на другому місці після бартонельозів; нині збільшується кількість випадків колись казуїстичної можливості гемоконтактної передачі. Поширеність ВІЛ-інфекції у людській популяції сприяє виникненню ускладнених форм хвороби.

Основні фактори ризику – внутрішньовенне вживання наркотиків, низька соціальна адаптація, робота в сільському господарстві, зерносховищах, пов’язана із винищенням гризунів. У групі підвищеного ризику перебувають туристи, військовослужбовці, реципієнти донорських органів та препаратів крові, а також населення ендемічних районів. У ході низки досліджень встановлено, що експресія рецепторів TLR-2 і TLR-4 на клітинних мембранах людини збільшує ризик не тільки хвороби Крона, туберкульозу та інших патологій, але і везикульозного рикетсіозу.

Патогенез везикульозного рикетсіозу вивчений недостатньо через доброякісний перебіг і малого числа летальних наслідків. Після проникнення в організм людини при укусі переносника рикетсії формують специфічну гранульому. Основними клітинами, що уражуються збудниками, є макрофаги з CD-68 рецептором. Ріккетсії здатні до виходу з фагосоми та проникнення в цитоплазму макрофагів. Обмеження реплікації збудників у клітинах відбувається шляхом складних, остаточно не вивчених реакцій з участю інтерлейкінів.

Білки-рецептори TLR-2/4 на поверхні клітин людського організму є активаторами хемокінів та прозапальних цитокінів, що впливають на опосередковану індукцію експресії інтерлейкіну-8 та ФНП-альфа при розпізнаванні R. akari. Паралельно відзначається помірна токсинемія, мультиорганне поширення через лімфатичну систему. Ендотеліоцити можуть залучатися до патологічного процесу як місце розмноження рикетсій, проте найчастіше характерний панваскуліт обумовлений токсичною реактивацією імунної системи.

Інкубаційний період становить 7-12 діб, найчастіше – 10 днів. Захворювання починається з появи на місці присмоктування кліща невеликої безболісної ущільненої плями, діаметр якої не перевищує 5 см. Шкіра навколо первинного афекту гіперемована. Потім у центрі формується горбок, що змінюється бульбашкою з прозорим вмістом, потім – виразка з темною кіркою; може утворюватися рубець. Приблизно в цей період пацієнт відзначає початок лихоманки з вираженою слабкістю, головним болем і запамороченням.

Температурна реакція організму досягає 39-40 ° C, виникають озноби, м’язово-суглобові болі. Гарячка зазвичай триває 5-7 діб, може тривати до 12 днів. Іноді виявляється хворобливе збільшення лімфатичних вузлів, розлади випорожнень, болі в животі, сухий кашель. Близько 2-4 дні хвороби з’являється рясна поліморфна висипка з локалізацією на шкірі голови, тулубі, кінцівках. Елементи висипу надзвичайно різноманітні (горбки, плями, бульбашки), викликають помірну свербіж, зберігаються до 10-ї доби захворювання, зникають безвісти. Органні поразки нехарактерні.

Везикульозний рикетсіоз рідко протікає з ускладненнями, зазвичай їх появі передує пізнє звернення за медичною допомогою або імуносупресивний стан. Найчастіше виявляються шкірні інфекції, спричинені іншими бактеріями, ураження лімфатичних вузлів із формуванням гнійних лімфаденітів. Серцево-судинна недостатність, минуща патологічна дисфункція центральної нервової системи виникають при вираженій токсинемії. Рідкісними ускладненнями везикульозного рикетсіозу вважаються геморагічні інсульти, інфаркти головного мозку.

Верифікацію діагнозу везикульозного рикетсіозу здійснює інфекціоніст. Проводиться ретельний збір епідеміологічного анамнезу щодо присмоктування кліща, перебування у ендемічних районах. Інші фахівці (найчастіше – дерматовенерологи та терапевти) залучаються для консультацій за наявності показань. Основними діагностичними лабораторно-інструментальними ознаками захворювання є:

• Фізикальні дані. При об’єктивному дослідженні виявляється первинний виразковий афект, покритий темною кіркою; плямисто-папульозна, везикульозна екзантема на тілі, кінцівках та волосистій частині голови; помірне збільшення, безболісність лімфатичних вузлів, рідше – лімфаденіт. Перкуторні, аускультативні та пальпаторні ознаки вісцеральної патології зазвичай відсутні.
• Лабораторні дослідження. Загальноклінічний аналіз крові не має специфічних маркерів, виявляється лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ. Лейкоцитоз виникає при ускладненому перебігу рикетсіозу. У біохімічному аналізі зазначається транзиторне збільшення активності АЛТ, АСТ. У загальному аналізі сечі на тлі лихоманки можуть визначатися сліди білка, еритроцитурія.
• Виявлення інфекційних агентів. Ізоляція рикетсій у культурі клітин – трудомісткий, тривалий і дорогий процес. Найбільш інформативним методом виявлення збудників є мультиплексна ПЛР, що проводиться з мазками-відбитками первинного афекту, біоптатами шкіри. Серологічні реакції (ІФА) необхідно повторювати з інтервалами щонайменше 10-14 днів для фіксації зростання титру антитіл.
• Інструментальні методики. Для диференціального діагнозу пацієнтам виконується рентгенографія ОГК. За показаннями рекомендується ультразвукове дослідження черевної порожнини, нирок, м’яких тканин, лімфатичних вузлів. Для виключення токсичного ураження міокарда призначається ЕКГ, при неврологічних порушеннях доцільна МРТ, КТ із контрастуванням.

Диференціальний діагноз проводиться з висипним тифом, що характеризується важким перебігом, наявністю розеолезно-петехіальної висипки та неврологічними ураженнями; вітряною віспою з істинним поліморфізмом висипів, енантемою та феноменом підсипання; інфекційним мононуклеозом, для якого типові виражена лімфаденопатія, тонзиліт та гепатоспленомегалія. Відмінностями менінгококової інфекції вважаються справжній геморагічний висип, що починається з нижніх кінцівок, виражена інтоксикація, симптоми залучення ЦНС.

Ознаками кору є висипання, що починаються з обличчя та верхньої половини тіла, кон’юнктивіт, ураження слизових; іксодовий кліщовий бореліоз протікає з мігруючою еритемою, ураженням печінки, опорно-рухового апарату. Системний червоний вовчак відрізняється еритематозним фотодерматитом, телеангіоектазії, синдромом Шегрена, симетричним ураженням великих суглобів. Тромбоцитопенічна пурпура виникає без підвищення температури тіла, типові прояви – спонтанні поліморфні крововиливи у шкіру та слизові, кровотечі.

Пацієнти з підозрою на цю патологію підлягають госпіталізації лише у разі тяжкого перебігу або за необхідності диференціальної діагностики. Постільний режим призначається до нормалізації температури тіла та протягом 2-3 діб стійкого безлихоманкового періоду. Спеціальна дієта не розроблена, рекомендується відмовитися від прийому потенційних харчових алергенів, нікотину і алкоголю, у зв’язку з можливими побічними ефектами застосовуваних антибіотиків – від їжі, що важко перетравлюється. Водне навантаження збільшується за відсутності протипоказань.

Консервативна терапія

Препаратами вибору для лікування везикульозного рикетсіозу є антибіотики. Найбільша чутливість збудника відзначена до доксицикліну, хлорамфеніколу, тетрацикліну, макролідів. Застосування пеніцилінів, ванкоміцину, аміноглікозидів потребує високодозових введень. Обов’язково призначають ангіопротектори та протизапальні засоби, проводять пероральну та внутрішньовенну дезінтоксикацію. Застосовувати аспірин та аналоги слід з обережністю. Симптоматичне лікування підбирається з урахуванням клінічної потреби конкретного пацієнта.

Прогноз сприятливий, характерне самообмеження хвороби зі спонтанним одужанням. У разі ускладненого перебігу важких преморбідних станів летальність досягає 2,8%. Тривалість везикульозного рикетсіозу зазвичай не перевищує 7-10 днів. Специфічна профілактика (вакцина) не розроблена. До неспецифічних заходів захисту відносяться планова дератизація, застосування акарицидної обробки, протикліщових спреїв, одягу з довгими рукавами та штанинами, рукавичок при знаходженні в природно-осередкових зонах проживання гамазових кліщів.