Відкрите овальне вікно

Відкрите овальне вікно – неповне закриття овального отвору в міжпередсердній перегородці, що в нормі функціонує в ембріональний період і заростає в перший рік життя дитини. Відкрите овальне вікно може виявлятися ціанозом носогубного трикутника, уповільненням фізичного розвитку, задишкою та тахікардією, раптовими непритомністю, головним болем, частими ГРВІ та бронхолегеневими захворюваннями. Діагностика відкритого овального вікна включає ЕКГ (у спокої та після фізичного навантаження), звичайну та доплер-ехоКГ, рентгенографію, зондування порожнин серця. При відкритому овальному вікні може застосовуватись антикоагулянтна терапія, при необхідності – оперативне лікування (ендоваскулярна оклюзія дефекту).

Відкрите овальне вікно – це вроджене повідомлення між правим і лівим передсердям, що є залишковим елементом овального отвору серця плода. Міжпередсердний отвір із клапаном закладається внутрішньоутробно і є необхідною умовою функціонування серцево-судинної системи в цей період розвитку. Завдяки відкритому овальному вікну частина плацентарної, насиченої киснем крові, потрапляє з правого передсердя в ліве, минаючи нерозвинені, легкі, що не функціонують, і забезпечує нормальне кровопостачання шиї і голови плода, розвиток головного і спинного мозку.

У здорових доношених дітей за нормальних умов розвитку відкрите овальне вікно зазвичай закривається і перестає діяти вже у перші 12 місяців після народження. Але його закриття відбувається у кожного індивідуально: у середньому до віку 1 року овальне вікно залишається відкритим у 40-50% дітей. Наявність відкритого овального вікна після 1-2 років життя дитини відносять до малих аномалій розвитку серця (МАРС – синдрому). У пацієнтів зрілого віку відкрите овальне вікно виявляється приблизно 25-30% випадків. Досить висока поширеність відкритого овального вікна визначає актуальність цієї проблеми у сучасній кардіології.

Усі діти народжуються із відкритим овальним вікном серця. Після першого самостійного вдиху новонароджений включається і починає повноцінно функціонувати легеневе коло кровообігу, і необхідність у відкритому овальному вікні відпадає. Підвищення тиску крові в лівому передсерді, порівняно з правим, призводить до прикриття клапана овального вікна. У більшості випадків клапан закривається щільно і повністю заростає сполучною тканиною – відкрите овальне вікно зникає. Іноді отвір закривається частково або не заростає взагалі і за певних умов (при надсадному кашлі, плачі, крику, напрузі передньої черевної стінки) відбувається скидання крові з правої передсердної камери в ліву (що функціонує овальне вікно).

Причини неповного закриття овального вікна не завжди зрозумілі. Вважається, що до відкритого овального вікна можуть призвести спадкова схильність, недоношеність дитини, вроджені вади серця, сполучнотканина дисплазія, вплив несприятливих факторів довкілля, куріння та вживання алкоголю жінкою під час вагітності. В силу генетичних особливостей діаметр клапана може бути меншим за діаметр овального отвору, що перешкоджатиме його повному закриття.

Відкрите овальне вікно може супроводжувати вроджені вади мітрального або трикуспідального клапанів, відкритій артеріальній протоці.

Факторами ризику відкриття клапана овального вікна можуть бути значні фізичні навантаження у спортсменів, які займаються тяжкою атлетикою, боротьбою, атлетичною гімнастикою. Особливо актуальна проблема відкритого овального вікна у водолазів і дайверів, що поринають на значну глибину і мають у 5 разів більший ризик розвитку кесонної хвороби. У пацієнтів з тромбофлебітом нижніх кінцівок або малого тазу з епізодами ТЕЛА в анамнезі скорочення судинного русла легень може викликати підвищення тиску у правих відділах серця та виникнення функціонуючого відкритого овального вікна.

Відкрите овальне вікно розташовується на дні овальної ямки на внутрішній лівій стінці правого передсердя, часто має невеликий розмір (з шпилькову головку) та щілинну форму. Розмір відкритого овального вікна становить середньому 4,5 мм, але може досягати 19 мм. Відкрите овальне вікно, на відміну від дефекту міжпередсердної перегородки, має клапанну будову, що забезпечує зміну міжпередсердного повідомлення, можливість скидання крові тільки в одному напрямку (з малого кола кровообігу у великий).

Клінічне значення відкритого овального вікна є неоднозначним. Відкрите овальне вікно може не викликати гемодинамічних порушень і негативно впливати на здоров’я пацієнта за рахунок невеликого розміру та наявності клапана, що перешкоджає шунту крові зліва направо. Більшість людей з відкритим овальним вікном не підозрюють про цю аномалію та ведуть звичайний спосіб життя.

Наявність відкритого овального вікна у хворих на первинну легеневу гіпертензію вважається прогностично сприятливим у плані тривалості життя. Однак перевищення тиску в правому передсерді в порівнянні з лівим при відкритому овальному вікні призводить до періодичного виникнення право-лівого шунта, що пропускає певний об’єм крові і призводить до гіпоксемії, минучих порушень мозкового кровообігу (ТІА), розвитку загрозливих для життя ускладнень: парадоксальної ем. , інфаркту міокарда; інфаркту нирки.

Відкрите овальне вікно не має специфічних зовнішніх проявів, здебільшого протікає латентно, іноді може супроводжуватися мізерною симптоматикою. Непрямими ознаками відкритого овального вікна можуть бути: різка блідість або ціаноз шкіри в області губ і носогубного трикутника при фізичній напрузі (плачі, крику, кашлі, напруженні, купанні дитини); схильність до частих простудних та запальних бронхолегеневих захворювань; уповільнення фізичного розвитку дитини (поганий апетит, недостатнє збільшення у вазі), низька витривалість при фізичних навантаженнях, що поєднується з симптомами дихальної недостатності (задишкою та тахікардією); раптові непритомності та симптоми порушення мозкового кровообігу (особливо у пацієнтів молодого віку, при варикозній хворобі вен, тромбофлебіті нижніх кінцівок та малого тазу).

Пацієнтів з відкритим овальним вікном можуть турбувати часті головні болі, мігрень, синдром постуральної гіпоксемії – розвиток задишки та зниження насичення артеріальної крові киснем у положенні стоячи з покращенням стану при переході у горизонтальне положення. Ускладнення відчиненого овального вікна виникають рідко. Для парадоксальної емболії мозкових судин, що обтяжує цю аномалію, характерний раптовий розвиток неврологічної симптоматики та досить молодий вік хворого.

Вивчення анамнезу та фізикальний огляд пацієнта часто не дозволяють відразу визначити наявність відкритого овального вікна, а можуть лише допустити можливість цієї аномалії міжпередсердної перегородки (ціаноз шкіри, непритомність, часті ГРВІ, відставання розвитку дитини). Аускультація допомагає виявити присутність серцевих шумів як наслідок патологічного шунту крові з камери з більш високим тиском в камеру з низьким тиском.

Для встановлення точного діагнозу відкритого овального вікна використовуються інструментальні дослідження та методи візуалізації: ЕКГ (у спокої та після фізичного навантаження), звичайна та доплер-ехоКГ, рентгенографія грудної клітки, зондування порожнин серця.

При відкритому овальному вікні на електрокардіограмі з’являються зміни, що свідчать про підвищення навантаження на праві відділи серця, особливо праве передсердя. У осіб старшого віку з відкритим овальним вікном можуть виявлятись рентгенологічні ознаки збільшення правих камер серця та підвищення об’єму крові в судинному руслі легень.

У новонароджених та у дітей раннього віку застосовують трансторакальну двовимірну ехокардіографію, що дозволяє візуально визначити наявність відкритого овального вікна та його діаметр, отримати графічне зображення рухів стулок клапана у часі, виключити дефект міжпередсердної перегородки. Доплер-ЕхоКГ у графічному та кольоровому режимі допомагає уточнити наявність та розмір відкритого овального вікна, виявити турбулентний потік крові в області овального отвору, його швидкість та зразковий обсяг шунту.

У дітей старшого віку, підлітків та дорослих для діагностики відкритого овального вікна використовують більш інформативну чресхарчоводну ЕхоКГ, доповнену пробою з бульбашковим контрастуванням та пробою з натужуванням (пробою Вальсальви). Пухирцеве контрастування покращує візуалізацію відкритого овального вікна, дозволяє визначити його точні розміри, дати оцінку патологічного шунту крові.

Найбільш інформативним, але агресивнішим методом діагностики відкритого овального вікна є зондування серця, яке проводять безпосередньо перед оперативним лікуванням у спеціалізованому кардіохірургічному стаціонарі.

Обстеження на наявність відкритого овального вікна необхідно пройти пацієнтам із варикозною хворобою, тромбофлебітом, порушенням мозкового кровообігу, хронічними захворюваннями легень, що входять до групи ризику розвитку парадоксальної емболії.

При безсимптомному перебігу відчинене овальне вікно може вважатися варіантом норми. Пацієнтам з відкритим овальним вікном за наявності епізоду транзиторної ішемічної атаки або інсульту в анамнезі для профілактики тромбоемболічних ускладнень призначається системна терапія антикоагулянтами та дезагрегантами (варфарином, ацетилсаліциловою кислотою). Методом контролю антикоагулянтної терапії є міжнародне нормалізоване відношення (МНО), яке при відкритому овальному вікні має знаходитись у діапазоні 2-3.

Необхідність усунення відкритого овального вікна визначається обсягом шунтованої крові та його впливом на роботу серцево-судинної системи. При невеликому скиданні крові, відсутності супутньої патології та ускладнень операція не потрібна.

При вираженому патологічному скиданні крові з правого передсердя до лівого виконують малотравматичну рентгенендоваскулярну оклюзію відкритого овального вікна. Операцію проводять під рентгенологічним та ехокардіоскопічним контролем за допомогою спеціального окклюдера, який, розкриваючись, повністю закупорює отвір.

Пацієнтам з відкритим овальним вікном рекомендується регулярне спостереження у лікаря-кардіолога та ЕхоКГ контроль. Виконана ендоваскулярна оклюзія відкритого вікна овального дозволяє пацієнтам повернутися до звичайного ритму життя без обмежень. У перші 6 місяців після оперативного лікування відкритого овального вікна рекомендовано прийом антибіотиків для профілактики розвитку бактеріального ендокардиту. Найбільший ефект від ендоваскулярного закриття відкритого овального вікна відзначається у хворих з платипное, які мали виражене скидання крові праворуч наліво.