Відкритий пневмоторакс

Відкритий пневмоторакс – Відкрита комунікація порожнини плеври із зовнішнім середовищем, при якій атмосферне повітря під час дихання вільно циркулює через дефект у грудній стінці. Стан хворого з відкритим пневмотораксом тяжкий: спостерігається збудження, прискорене поверхневе дихання, ціаноз, всмоктування повітря в рану під час вдиху та виділення під час видиху, підшкірна емфізема. Діагностичний мінімум включає огляд, аускультацію, перкусію та рентгенографію грудної клітки. Алгоритм усунення відкритого пневмотораксу передбачає накладання оклюзійної пов’язки на рану, дренування плевральної порожнини та хірургічну ліквідацію дефекту грудної стінки.

Відкритий пневмоторакс – пневмоторакс, що характеризується повідомленням плевральної порожнини з атмосферним повітрям, як під час вдиху, і під час видиху; при цьому внутрішньоплевральний тиск стає рівним атмосферному. Розрізняють відкритий назовні пневмоторакс (при циркуляції повітря через дефект у грудній стінці) та відкритий всередину пневмоторакс (при надходженні повітря через дефект у бронсі чи трахеї). Найбільш небезпечний різновид є двостороннім відкритим пневмотораксом, який практично в 100% випадків дуже швидко закінчується смертельним наслідком. Пацієнти з відкритим пневмотораксом госпіталізуються до відділень травматології та торакальної хірургії.

Відкритий пневмоторакс може трансформуватися в закритий у разі, якщо рана грудної стінки спонтанно закривається, і повітря перестає надходити в порожнину плеври. Якщо ж проникнення повітря через рановий канал триває лише на вдиху, а на видиху рана прикривається шкірним клаптем, не дозволяючи повітрі покинути плевральну порожнину, розвивається клапанний пневмоторакс.

У переважній більшості випадків відкритий пневмоторакс стає наслідком проникаючих поранень (ножових, вогнепальних) грудної клітки. В цьому випадку безперервне надходження повітря в плевральну порожнину та назовні здійснюється по раневому каналу через дефект грудної стінки. Рідше причиною патології виступають деструктивні процеси в легкому (абсцес легені, кавернозний туберкульоз, порожнинна форма раку легені та ін.), що призводять до пошкодження стінки великого бронха. При такому механізмі плевральна порожнина повідомляється із зовнішнім середовищем безпосередньо через бронхіальний свищ.

Патологічна фізіологія відкритого пневмотораксу обумовлена ​​порушенням легеневої вентиляції, прямим впливом атмосферного повітря на плевру та гемодинамічні розлади. Позитивний тиск у порожнині плеври на стороні ушкодження призводить до колапсу легені та вимкнення його з дихання. При цьому на вдиху в здорову легеню надходить не тільки атмосферне повітря, але й насичене вуглекислим газом повітря зі легені, що спалася. Під час видиху невеликий об’єм повітря з неушкодженої легені «перекачується» в колобовану легеню, частково розправляючи її. Т. о., виникає механізм парадоксального дихання: легке, що спалося, здійснює слабкі дихальні екскурсії, зворотні непошкодженому легені.

Глибина вдиху зменшується, розвиваються грубі вентиляційні порушення, розлади газообміну, гостра дихальна та серцева недостатність. Шунтування крові з легкого, що спалося, обумовлює швидко наростаючу гіпоксемію і гіперкапнію. Коливання внутрішньоплеврального тиску може викликати балотування середостіння при вдиху та видиху, що небезпечно зміщенням серця, аорти, перегином та здавленням великих судин та бронхів. Потоки вхідного та вихідного атмосферного повітря подразнюють рецепторний апарат плеври, викликають її висушування та охолодження. Без своєчасної допомоги постраждалі з відкритим пневмотораксом можуть швидко загинути від кардіопульмонального шоку.

Загальний стан пацієнта з відкритим пневмотораксом зазвичай тяжкий. Відзначається збудження та стривоженість. Турбує гострий колючий біль у грудях, що посилюється при вдиху та кашлі. Дихання стає прискореним, поверхневим; пульс частим, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижується. Шкірні покриви набувають блідого кольору з ціанотичним відтінком.

При травматичному характері відкритого пневмотораксу постраждалі зазвичай набувають положення, лежачи на пошкодженій стороні грудей. При огляді видно зяючу рану в області грудної клітки, в яку при вході з шумом засмоктується повітря, а під час видиху зі свистом і хлюпанням назовні виходить повітря і піниста кров. Шукаючи полегшення, хворі інстинктивно прагнуть прикрити рану рукою, одягом чи іншими підручними засобами. У разі виходу повітря під шкіру розвивається підшкірна емфізема.

За наявності довгого вузького раневого каналу може виникнути так званий «смокче пневмоторакс» – у цьому випадку рана відкривається тільки в момент глибокого дихання або при кашлі, а ознаки серцево-легеневої недостатності наростають поступово і досить довго не носять життєзагрозливого характеру. Травматичний відкритий пневмоторакс у більшості випадків поєднується з гемотораксом (гемопневмоторакс), тому тяжкість стану пацієнта найчастіше посилюється крововтратою та гіповолемічним шоком.

Грудна клітка стає асиметричною за рахунок «вимкнення» ураженої легені з акту дихання. Перкуторно за пошкодження визначається тимпанит; аускультативно – різко ослаблене дихання. За даними рентгенографії грудної клітки при відкритому пневмотораксі виявляється газ у плевральній порожнині, колапс легені, флотація та зміщення середостіння. При поєднанні клініко-рентгенологічної картини із зазначенням на відкриту травму грудної клітки діагноз стає очевидним. Для верифікації діагнозу може знадобитися проведення плевральної пункції.

Першочерговим заходом, який має бути вжито на місці події, є переведення відкритого пневмотораксу в закритий. Це досягається закриттям ранового дефекту герметичною (оклюзійною) пов’язкою. Така пов’язка повинна задовольняти ряду вимог: її розміри повинні бути більшими за рану, вона повинна бути повітронепроникною (для чого зазвичай використовують клейончастий матеріал, поліетиленову плівку, компресний папір або товсту ватно-марлеву пов’язку) і надійно фіксуватися до поверхні шкіри бинтом або липким пластиром. Одночасно з цим здійснюється знеболювання, медикаментозна підтримка серцево-судинної та дихальної систем, поповнення крововтрати, відновлення прохідності дихальних шляхів, оксигенотерапія або ШВЛ.

У стаціонарі пацієнту з відкритим пневмотораксом проводиться первинна хірургічна обробка та ушивання рани. З метою декомпресії плевральної порожнини здійснюється її дренування дренажем Бюлау. У разі пошкодження легені показано проведення торакотомії з ревізією плевральної порожнини, ушивання рани легені або резекційне втручання.

У ситуації, коли відкритий пневмоторакс обумовлений не травмою, а деструктивними процесами у легеневій тканині, лікування вибудовується, виходячи з основного захворювання. З метою розправлення легені налагоджується постійна аспірація повітря та ексудату. Якщо дефект у бронхах не закривається самостійно, вдаються до тимчасової обтурації (пломбування) бронху спеціальною поролоновою пробкою. На цьому тлі створюються умови для розправлення легені або відбувається облітерація плевральної порожнини з ліквідацією пневмотораксу. В інших випадках вирішується питання про оперативну тактику.

Відкритий пневмоторакс завжди протікає важко, може ускладнюватися плевропульмональним шоком, пневмонією, емпієм плеври, гангреною легені. Прогноз захворювання завжди дуже серйозний, а при несвоєчасному наданні допомоги або двосторонньому характері пневмотораксу – несприятливий.