Вірусні гепатити

Серед інфекційної патології вагітних невпинно зростає питома вага вірусних захворювань. За даними ВООЗ щорічно на земній кулі хворіють на інфекційні хвороби 1 млрд осіб. На першому місці за частотою знаходиться грип, на другому – вірусні гепатити. У вагітних вірусний гепатит протікає важче, ніж у невагітних. Частота ускладнень та несприятливих наслідків вагітності та пологів як для матері, так і для плода при вірусному гепатиті залишається досить високою. За даними НА.Фарбер і співавторів (1990), материнська смертність становить 1,79%, хоча останніми роками автори відзначають її послідовне зниження до 0,29%. За даними Г.М.Савельєвої та співавторів (1996), вірусний гепатит є причиною невиношування у 9,2% випадків, мертвонароджуваного ста – у 1,6%, слабкості пологової діяльності – у 3,8% та кровотечі у післяпологовий та ранній післяпологовий періоди. – У 3,5% випадків.
Клінічний перебіг вірусних гепатитів і їх результати залежать від етіологічних факторів, ступеня тяжкості процесу і ускладнень.
В даний час доведено існування 7, що відносяться до різних груп вірусів (Ж.І Возіанова, 1997), які є збудниками однойменних вірусних гепатитів (ВГ): А (ВГА), В (ВГВ), С (ВГС), D (BГD), Е (ВГЕ), G (ВГG), Р(ВГF).
Віруси гепатитів можна розрізняти за антигенними властивостями, але їх типи обумовлюють вихідну клінічну картину хвороби. Вона може протікати безсимптомно, може бути недостатньо вираженою або набуває блискавичної течії і закінчується летальним кінцем. Іноді субклінічно протікає інфекція перетворюється на швидко прогресуючу хронічну хворобу печінки з недостатнім розвитком цирозу і навіть гепатоцелюлярного раку (Y.Dienstag і співавт., 1996).
Вірусний гепатит А. Джерелом інфекції є хвора людина, переважний механізм передачі – фекально-оральний. Факторами передачі є вода, їжа, брудні руки. Захворювання характеризується коротким інкубаційним періодом (у середньому 3 тижні), частіше легким та середнього ступеня тяжкості перебігом. Вірус може бути виділений з калу в останній тиждень інкубаційного періоду та в гостру переджовтяничну фазу. Здатність вірусу до інфікування швидко зменшується після появи жовтяниці.
Характер перебігу хвороби переважно циклічний. Крім диспептичних явищ, відзначаються підвищення температури тіла, біль голови, загальна слабкість, стомлюваність, дратівливість. Підвищено рівень білірубіну, мають місце високі показники тимолової проби, помірне підвищення АлАТ та АсАТ при невеликих змінах сулемової проби. Про гостроту процесу свідчить виявлення антитіл класу М (анти-ВГА IgM). Ці антитіла з’являються ще в інкубаційний період і зберігаються протягом 1-5 місяців, але можуть зберігатися кілька років, свідчаючи про перенесену в минулому інфекцію. Хронічний процес та рецидиви не характерні для ВГА.
У переджовтяничний період у вагітних з’являється свербіж шкіри, особливо в пізні терміни вагітності, коли виникають передумови для розвитку холестазу. Але сверблячка не така сильна, як при холестатичному гепатозі вагітних, і до появи жовтяниці ніколи не призводить до гребінців.
Вагітність та пологи у таких хворих протікають без особливостей. При ВГА плід практично не наражається на ризик інфікування і спеціальної профілактики дитина не потребує. Профілактика полягає у дотриманні загальних гігієнічних заходів щодо попередження кишкових інфекцій. Вагітним жінкам, які мали контакт із хворим, вводять людський імуноглобулін з високим титром антитіл проти вірусу А (γ-імуноглобулін у дозі 3 мл).
Вірусний гепатит В. Протікає важче, ніж ВГА, із можливою загрозою для життя матері та плода. Механізм передачі збудника ВГ парентеральний, коли є вказівки на перенесені в минулому (за 1,5-6 місяців до розвитку даного захворювання) операції, різні маніпуляції. Можуть бути групові захворювання серед наркоманів, у статевих партнерів. Чинниками передачі збудника є всі біологічні рідини людини.
Захворювання розвивається поступово, повільно. Переджовтяничний період частіше протікає за типом диспептичного, артралгічного та астеновегетативного синдрому без лихоманки. З моменту появи жовтяниці самопочуття хворий часто погіршується через виражену інтоксикацію. Можливі різноманітні алергічні прояви. Погіршуються показники крові – різко підвищуються активність амінотрансфераз та рівень білірубіну при мало зміненій тимоловій пробі. Зазначається лейкопенія з лімфоцитозом. Характерні темна сеча, знебарвлений кал. Свербіж шкіри має чіткий зв’язок з розвитком жовтяниці і при цьому є постійним. У сироватці крові можна виявити як окремі антигени, і антитіла до них. Антиген HbsAg з’являється через 1-2 тижні після інфікування. Однак наявність тільки антигену HbsAg ще не свідчить про те, що людина хвора на ВГВ, вона може бути проявом носійства. Антитіла М до антигену HbsAg з’являються на 4-12 тижні після зараження, але виявляються пізніше. Можливі затяжна течія, перехід у хронічну форму. Перехід процесу у хронічний відзначається у 10-30% хворих.
ВГВ становить загрозу для організмів матері та плода, оскільки найбільш тяжкі форми цієї інфекції можуть ускладнюватися гострою печінковою енцефалопатією, коматозним станом. Висока летальність. При ВГВ показано продовження вагітності. Переривання її у гострій фазі захворювання погіршує прогноз, обтяжує перебіг хвороби, посилює функціональну недостатність печінки, супроводжується ризиком розвитку масивних коагулопатичних кровотеч. Прогноз сприятливіший, якщо пологи проходять у період реконвалесценції, тому потрібно досягти максимального пролонгування вагітності. Показанням до переривання вагітності є тяжкий стан жінки, що веде до коми.
Вплив ВГВ протягом вагітності проявляється насамперед невиношуванням вагітності. Так, за даними Н.А.Фарбер та співавторів (1990), передчасні пологи становлять 17%, за даними М.М.Шехтман, Г.М.Бурдулі (1996), – 38%. Діти народжуються найчастіше у стані асфіксії, із затримкою внутрішньоутробного розвитку (25 % випадків). Інфекція рідко передається з молоком матері, тому грудне вигодовування не протипоказане. У післяпологовий період необхідно проводити профілактику гнійно-септичних захворювань та кровотеч.
Вірусний гепатит С частіше виникає у осіб, яким робили переливання крові або її компонентів, у наркоманів, ВІЛ-інфікованих. Чинником передачі інфекції є переважно кров. Його частота становить 0,3-9 випадків на 1000 переливань крові (Ж. Дістанг та співавт.). Інкубаційний період – близько 60 днів. Антитіла до вірусу з’являються через 6-12 місяців від початку гострої інфекції.
Захворювання розвивається поступово, часто без чітко вираженого переджовтяничного періоду. Протікає легко, не надаючи особливого впливу протягом вагітності. Тим не менш, у більшості випадків (50-80 захворювання набуває хронічного перебігу, приводячи до розвитку активного гепатиту або цирозу печінки (А. І. Хазанов, 1996). Бувають випадки, що HCV-інфекція розпізнається лише тоді, коли у хворої вже сформувався цироз печінки (СДПодымова, А.А.Бусверов, 1996; HAlter, 1995).
На тлі легкого перебігу ВГС у хворих можуть виявлятися значно збільшені печінка та селезінка. В даний час поки що відсутні надійні критерії гостроти перебігу ВГС, так як антитіла до вірусу з’являються в крові не тільки при гострому гепатиті, але і при загостренні хронічного процесу.
Вагітність при ВГС протікає так само, як і за ВГА, без особливостей. Можливість інфікування плода не встановлено.
Вірусний гепатит D. Дельта-вірус гепатиту відкритий у 1977 р. M.Rizzetto та співавторами. Особливості цього вірусу полягають у тому, що він для своєї репродукції потребує вірусу ВГВ. Групи ризику ті самі, що й у ВГВ і, оскільки BID поєднується з ВГВ, у крові можна знайти одночасно й різні маркери ВГВ. У 60% хворих ще в переджовтяничний період виникає лихоманка, яка зберігається і при появі жовтяниці. Хворі відзначають погіршення стану, загальну слабкість, біль у правому підребер’ї. Якщо захворювання протікає за типом коінфекції, його перебіг досить тяжкий, але закінчується найчастіше повним очищенням організму від збудника. Якщо захворювання протікає за типом суперінфекції, коли в крові можна виявити антитіла обох класів – анти-HDV-IgM та анти-HDV-IgG, то характерні загострення, рецидиви, перехід процесу у хронічний. Зв’язок дельта-вірусу з вагітністю або вплив на перебіг вагітності та стан плода не вивчений.
Вірусний гепатит Е. Переважний механізм передачі фекально-оральний збудника, фактором передачі є вода. Захворювання починається гостро, як при ВГА, але самопочуття і після появи жовтяниці та зниження температури тіла не покращується. Причому під час вагітності перебіг захворювання дуже тяжкий, летальність висока (30-60%). За даними М.М.Шехтмана та співавторів (1996), у 10-30% вагітних розвивається гостра печінкова недостатність. Вірус вражає як гепатоцити, а й ниркову тканину, тому гепатит часто поєднується з гломерулонефритом.
Клінічна картина характеризується болем у правому підребер’ї та надчеревній ділянці, слабкістю, нудотою, блюванням. Виражений больовий синдром, який виникає у переджовтяничний період, зберігається і при появі жовтяниці, коли наростають явища інтоксикації. Для дослідження печінки широко застосовують ультразвукове сканування, що дозволяє встановити розміри, структуру печінки та селезінки.