Вірильний синдром (Вірилізм, Маскулінізація)

Вірильний синдром – це поява у жінок чи дівчаток вторинних чоловічих статевих ознак. Виникає через надлишок стероїдних гормонів із групи андрогенів або при порушенні їхнього метаболізму. Виявляється у вигляді гірсутизму, огрубіння голосу, порушень менструального циклу. На волосистій частині голови розвивається облисіння, молочні залози зменшуються у розмірах, клітор збільшується. Діагностика заснована на клінічних проявах, дослідженні гормонального фону, УЗД надниркових залоз та МРТ головного мозку. Лікування спрямоване на усунення першопричини ендокринних порушень, проводиться консервативними та хірургічними методами.

Вірильний синдром (маскулінізація, вірилізм) може розвиватися у жінок будь-якого віку. Поширеність та ступінь виразності патологічного стану залежить від його причини. Уроджені форми зустрічаються у 1 випадку на 5-6000 всіх новонароджених дівчаток. У репродуктивному періоді вірилізація, пов’язана із патологією яєчників, зустрічається у 11% пацієнток. Однак у жінок з ендокринною безплідністю вірильний синдром у поєднанні з полікістозом яєчників виявляють у 70% випадках.

Продукція чоловічих гормонів, що призводить до появи гірсутизму, може посилюватись під дією конституційно-спадкових факторів. У жінок східних національностей відзначається посилене зростання волосся на обличчі, зовнішніх статевих органах. Але це не вважається повноцінним вірильним синдромом, що потребує лікування. Справжніми причинами є:

• Адреногенітальний синдром. Вроджена гіперплазія кортикальної зони надниркових залоз успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Ознаки гіперандрогенії можуть з’являтися вже при народженні, у дівчаток зовнішні статеві органи мають вигляд чоловічих. У підлітковому віці формування скелета відбувається за маскулінним типом, порушується менструальний цикл.
• Пухлини надниркових залоз. Найчастіше діагностуються кортикостероми, андростероми та кортикоандростероми. Розвиваються у постпубертатному періоді, супроводжуються зміною характеру оволосіння, появою акне, порушенням розподілу жирової клітковини. Жінки відзначають зниження лібідо, стають безплідними.
• Хвороба Іценка-Кушинга. Розвивається при пухлини гіпофіза, що продукує надлишок адренокортикотропний гормон. Це веде до стимуляції всіх зон кори надниркових залоз, розвитку гіперкортицизму. Хвороба найчастіше проявляється у пацієнток 20-40 років.
• Синдром Штейна-Левенталя. Вірильний синдром при полікістозі пов’язаний із надмірним синтезом андрогенів у яєчниках. Хвороба розвивається у молодих жінок 20-30 років, призводить до гірусутизму, появи зайвої ваги, порушень менструального циклу та безпліддя.
• Маскулінізуючі пухлини яєчників. Виникають із ембріональних залишків чоловічих гонад. У молодих пацієнток менструації стають рідкісними, може розвиватися аменорея та безплідність. Атрофуються молочні залози, розвивається гіпоплазія матки. У пізньому віці виникає облисіння за чоловічим типом, огрубіння голосу та гіпертрофія клітора.

При адреногенітальному синдромі виникає дефект ферментів, що у синтезі гормонів надниркових залоз. Це призводить до недостатньої вироблення кортизолу і надлишкової продукції у відповідь АКТГ. Результатом стає гіперплазія кори надниркових залоз, їх клітини активно виробляють прогестерон, 17-гідроксипрогестерон та чоловічі гормони. Дефіцит глюкокортикоїдів призводить до розвитку гіпоглікемії, яка тяжко переноситься дітьми.

АКТГ має спорідненість з рецепторами меланоцитстимулюючого гормону, посилює синтез меланіну в шкірі, тому вірильний синдром супроводжується гіперпігментацією. Вона проявляється як у маленьких дітей, так і при маскулінізації, що розвинулася у зрілому віці. Посилена пігментація може спостерігатися на будь-яких ділянках тіла, часто на обличчі, статевих органах.

Гіперандрогенія у період внутрішньоутробного розвитку веде до народження дівчаток з каріотипом 46ХХ, але гіпертрофованим клітором. У 1,5-2 роки може проявитися оволосіння лобкової області, пахвових западин. Прискорюється зростання, але відбувається передчасне закриття зон зростання 9-10 років, тому дівчатка нижче однолітків. Менструації можуть розпочатися чи розвивається олігоменорея, але пізніше місячні припиняються.

У жінок із підвищеною продукцією андрогенів, що частіше виникає при полікістозі, спостерігається дефіцит ФСГ, але підвищений базальний рівень ЛГ. Стимуляція гіпофізом яєчників не призводить до овуляції. Гіперпродукція андрогенів веде до атрезії фолікулів, гіперплазії строми та білкової оболонки. Це замикає хибне коло, посилює порушення циклу. Надлишок тестостерону призводить до маніфестації ознак вірильного синдрому.

Патологічний стан класифікують відповідно до провідної причини підвищення рівня андрогенів. Вірильний синдром розглядають як вроджений чи набутий стан. У цьому випадку до першої групи належить адреногенітальний синдром, а до другої – решта всіх причин. Але найчастіше використовують класифікацію залежно від джерела синтезу андрогенів:

• Наднирниковий вірильний синдром. Розвивається при ураженні кіркової речовини, характерний для гіперплазії кори. До цієї групи належать адренокортикотропний синдром, а також пухлини гіпофіза.
• Яєчниковий вірильний синдром. Виникає при гіперпродукції андрогенів тканинами яєчників. У цю групу відносяться пухлини маскулінізації, СПКЯ.

Прояви вірилізації залежить від віку, у якому відбулися ендокринні зміни. Ступінь вираженості залежить від рівня підвищення андрогенів у крові. У новонароджених вірилізація може призвести до псевдогермафродитизму. Дівчинка народжується із зовнішніми статевими органами, що зовні нагадують чоловічі: клітор гіпертрофований, піхву вкорочено і може відкриватися в уретру.

При прогресуванні вірильного синдрому в період препубертату спостерігається передчасне статеве дозрівання. У дівчинки грубіє голос, відстає зріст, тип статури стає кремезним. Посилюється сальність шкіри та волосся, турбує акне, відзначається гірсутизм. Волосся росте в пахвових западинах, у великій кількості на лобку, а також на руках і ногах. Місячні нерегулярні, часто розвивається аменорея.

У репродуктивному віці вірилізація розвивається поступово, є не всі симптоми. Шкіра стає грубою, потовщеною, сальною, з’являються висипання на кшталт акне. Через потовщення зв’язок відбувається огрубіння голосу. Гірсутизм іноді є єдиною ознакою вірільного синдрому, що ускладнює діагностику та веде до пізнього звернення до лікаря.

Стійке зниження статевого потягу порушує взаємини у ній, посилює стан стресу. Місячні стають нерегулярними, тривалість кровотечі коротшає, а циклу подовжується, поки не настає аменорея. Розвивається ендокринна безплідність, яку неможливо вилікувати, не усунувши гіперандрогенію та її причини.

Вірилізм супроводжується зміною розподілу клітковини під шкірою, у пацієнток жирові відкладення накопичуються у верхній частині тулуба, тому кінцівки виглядають непропорційно тонкими. Порушується вуглеводний та ліпідний обмін, тому патологія часто поєднується з цукровим діабетом.

Наслідками гіперплазії кори надниркових залоз стає порушення кальцієвого обміну та розвиток остеопорозу. Жінки відчувають біль у трубчастих кістках, можуть виникати патологічні переломи, які важко відновлюються. Часто на тлі вірильного синдрому формується вторинний імунодефіцит, тому виникає хронічний кандидоз піхви, а при ожирінні інфекція вражає складки шкіри, область під грудьми.

Можливі ураження серцево-судинної системи, які є результатом порушень вуглеводного та жирового обміну, балансу електролітів. У хворих на вірильний синдром, виходячи з причин цього стану, виявляють артеріальну гіпертензію, гіпертрофію лівого шлуночка. У дитячому віці тяжкі електролітні порушення можуть призвести до загибелі.

При скаргах на порушення менструального циклу, безпліддя, гірсутизм жінка повинна звернутися до акушера-гінеколога. Додатково буде потрібна консультація ендокринолога, а при підозрі на патологію гіпофіза – огляд невролога. Діагностика спрямовано встановлення причини розвитку вірільного синдрому, т.к. вона визначає підходи до лікування. Застосовуються такі методи:

• Гінекологічний огляд. Визначається гіперпігментація великих статевих губ, посилене оволосіння лобка, збільшений клітор. Матка пальпаторно може бути гіпоплазована. Молочні залози при тривалому синдромі вірилізації зменшено в розмірах.
• Лабораторна діагностика. Досліджується концентрація стероїдних гормонів. Зазначається зниження коризолу, збільшення тестостерону. При синдромі полікістозних яєчників знижений ФСГ та підвищений ЛГ. Для диффдіагностики адреногенітального синдрому проводиться проба з АКТГ.
• Гінекологічне УЗД. Дослідження органів малого тазу показує зменшення розмірів матки та товщини ендометрію. На яєчниках відзначаються множинні фолікули, але немає домінантного, відсутні ознаки овуляції.
• МРТ гіпофізу. При аденомі виявляється пухлиноподібна освіта. Методика дозволяє виявити новоутворення розміром 1-3 мм, контрастування підвищує ефективність дослідження.
• Денситометрія. У жінок з вірильним синдромом зменшено мінеральну щільність кісток, діагностується остеопороз. Дітям проводиться вимірювання кісткового віку, щоб визначити потенційний потенціал розвитку.

Терапію необхідно починати якомога раніше, щоб запобігти появі наслідків гіперандрогенії. Госпіталізація у відділення гінекології може бути потрібна для лапароскопічної резекції полікістозних яєчників. Медикаментозне лікування проводиться амбулаторно під час періодичного спостереження у гінеколога або ендокринолога в поліклініці.

Консервативна терапія

Лікування вірильного синдрому підбирається індивідуально, ґрунтуючись на причинах патології. Мета терапії в дітей віком – адекватний розвиток дитини, гальмування передчасного статевого дозрівання. Для жінок необхідне збереження чи відновлення фертильності. Використовуються такі групи препаратів:

• Глюкокортикоїди. Призначаються при лікуванні адреногенітального синдрому для компенсації порушення синтезу власних гормонів, за принципом зворотного зв’язку знижується вироблення АКТГ та нормалізується рівень андрогенів. При поєднанні з електролітними порушеннями використовуються препарати мінералокортикоїдів.
• Антиестрогени. Жінкам із полікістозом, що планує вагітність, призначають препарати для стимуляції овуляції. Антиестрогени призначають у комбінації з гонадотропінами, щоб викликати дозрівання домінантного фолікула та вихід яйцеклітини. Гормони вводять за спеціальною схемою, суворо дотримуючись днів циклу.
• Бігуаніди. Призначаються жінкам, у яких одночасно при вірильному синдромі розвинувся цукровий діабет. Препарати цієї групи знижують інсулінорезистентність тканин, допомагають покращити метаболізм вуглеводів. Тривалість терапії 3-6 місяців може проводитися на тлі стимуляції овуляції.

Хірургічне лікування

При вродженій гіперплазії надниркових залоз хірургічне лікування не застосовується. Воно показано при маскулінізуючих пухлинах яєчників, новоутвореннях надниркових залоз. Для видалення аденоми гіпофіза необхідна госпіталізація до нейрохірургічного відділення. Після операції може знадобитися курс променевої терапії гамма-променями або протонами.

Хірургічна корекція вірильного синдрому ефективна при полікістозі. Лапароскопічним доступом проводиться клиноподібна резекція або каутеризація яєчників термічним або лазерним способом. Також використовується демодуляція яєчників. Після втручання вагітність настає протягом 6-12 місяців, але пізніше ймовірність зачаття стрімко знижується.

При вродженій формі вірильного синдрому прогноз не завжди є сприятливим через поєднання з електролітними порушеннями. У решті випадків своєчасно розпочате лікування дозволяє компенсувати гормональні відхилення, нормалізувати рівень андрогенів. Часто необхідне довічне лікування, щоб зберегти жіночий фенотип та фертильність.

Специфічна профілактика вірильних змін спрямована на ранню діагностику адреногенітального синдрому. Усім дітям на 3 добу проводять аналіз крові, щоб виявити генетичні аномалії та вчасно призначити лікування. Для жінок фертильного віку профілактика полягає у здоровому способі життя, зниженні ризику статевих інфекцій, які побічно можуть стати причиною запалення яєчників та збільшити ймовірність розвитку полікістозу.