Вісцеральний лейшманіоз (Кала-Азар, Лихоманка дум-дум, Чорна лихоманка)

Вісцеральний лейшманіоз – це хронічне інфекційне протозойне захворювання з ураженням печінки та селезінки, розвитком анемії та кахексії. Іншими симптомами є пропасниця, збільшення лімфовузлів, шкірні прояви. Діагностика включає виявлення збудника з крові та біоптатів внутрішніх органів, рідше шляхом біопроб на гризунах, пошук антитіл до збудника. Лікування складається з курсу етіотропних препаратів (переважно пятивалентной сурми) та корекції органних дисфункцій як симптоматична терапія. У деяких випадках показані гемотрансфузії.

Вісцеральний лейшманіоз (лихоманка дум-дум, кала-азар, чорна лихоманка) належить до трансмісивних інфекцій, що викликаються найпростішими. У 1903 року англійський патолог Лейшман разом із італійським ученим Донованом описав морфологію органних поразок і виділив збудника. На честь дослідників інфекційний агент отримав свою назву Leishmania donovani. Хвороба найпоширеніша у тропічних і субтропічних країнах, сезонне зростання захворюваності залежить від особливостей життєвого циклу переносника і посідає період із травня до листопада.

Збудник інфекції – найпростіший паразитичний мікроорганізм лейшманію. Джерелами та резервуарами інфекції служать теплокровні дикі та домашні тварини (гризуни, лінивці, лисиці, собаки), люди. Шлях інфікування переважно трансмісивний, переносники – самки москітів роду Phlebotomus. Є дані про поодинокі випадки зараження при переливаннях крові, передачі лейшманій від матері плоду, при використанні нестерильного медичного інструментарію та голок під час внутрішньовенного введення наркотичних засобів.

У своєму розвитку лейшманіям необхідно пройти дві стадії: безжгутикову та джгутикову в організмі людини або тварини та переносника відповідно. Амастиготи мешкають усередині клітин, позбавлені здатності до переміщення, промастиготи мають джгутики для активних рухів у просторі. Перебуваючи всередині самки москіту, лейшманії активно розмножуються в травному каналі комахи, після чого переміщуються до хоботка. Найбільш схильні до зараження діти до 5 років, молоді чоловіки, сільськогосподарські працівники, туристи, пацієнти з ВІЛ-інфекцією, онкопатологіями.

У місці укусу переносника формується первинний афект у вигляді гранульоми, яка складається з макрофагів з лейшманіями, що розмножуються всередині, ретикулоцитів, епітеліоцитів і гігантських клітин. Через деякий час гранульома піддається зворотному розвитку, рідше рубцювання, а збудники, що знаходяться в макрофагах, зі струмом лімфи і крові потрапляють у внутрішні органи. За нормального стану імунної системи відбувається руйнування уражених клітин. У разі імунодефіциту лейшманії розмножуються зі збільшеною швидкістю, вражають паренхіматозні органи.

Це призводить до виникнення запальних змін, активного фіброзування та збільшення розмірів органів. У печінковій тканині при патогістологічному дослідженні виявляються ділянки інтерлобулярного фіброзу та дистрофія гепатоцитів, у лімфатичних вузлах – дистрофічні зміни зародкового центру та аплазія кісткового мозку, у селезінці – атрофія пульпи, зони інфарктів, некрозу та геморати. При тривалому перебігу вісцерального лейшманіозу виникає амілоїдоз внутрішніх органів.

Поділ вісцерального лейшманіозу на сільський та міський види має на увазі різні джерела інфекції (домашні та дикі тварини), а також тяжкість перебігу патології – вважається, що при міському типі хвороба протікає доброякісніше. Вирізняють гострий, підгострий і хронічний варіанти органного лейшманіозу. Найбільш сприятливим перебігом відрізняється хронічна форма, гострий тип даної протозойної інфекції найчастіше зустрічається у дітей, характеризується бурхливим розвитком симптомів та нерідкими летальними наслідками. Для підгострого варіанта характерна наявність ускладнень.

Інкубаційний період становить від 20 днів до 1 року, частіше від 3-5 місяців. Для маніфестації хвороби характерний поступовий початок, поява шкірної папули блідо-рожевого кольору на місці впровадження збудника, що змінюється ділянкою депігментації (лейшманоїд). Відзначається слабкість, безпричинна втома, зниження апетиту, схуднення. Надалі приєднується лихоманка до 39-40 ° C, яка протікає з чергуванням високої та нормальної температури тіла протягом декількох місяців.

Спостерігається безболісне збільшення всіх груп лімфатичних вузлів, зміна їхньої консистенції до щільно-еластичної. Пацієнти з вісцеральним лейшманіозом майже завжди відзначають тяжкість та дискомфорт у підребер’ях. При прогресуванні хвороби спостерігається гепатоспленомегалія з появою набряків та збільшенням живота. Знижується кількість сечі, що виділяється. У зв’язку з розвитком гіперспленізму та ураження кісткового мозку виникають кровотечі. Виявляється задишка, виразково-некротичні ураження ротової порожнини, блідість шкіри, порушення дефекації.

Найчастіші ускладнення (тромбогеморагічний синдром, гранулоцитопенія, агранулоцитоз) пов’язані з ураженням кровотворної системи, наслідком чого є некроз мигдаликів, слизової рота та ясен (нома). Набряково-асцитичний синдром при вісцеральному лейшманіозі виникає через залучення печінки, супроводжується хронічною серцевою недостатністю, порушеннями в роботі ШКТ (ентероколітом), нефритом, зниженням лібідо, оліго- та аменореєю. Характерні випадки бактеріальної пневмонії через високе стояння діафрагми та зниження дихальної ємності легень. До рідкісних ускладнень відносять розриви селезінки, геморагічний шок, ДВЗ-синдром.

Визначення вісцеральної форми лейшманіозу потребує огляду інфекціоніста, за показаннями призначаються консультації інших фахівців. Важливо уточнити у пацієнта факт перебування в ендемічних зонах земної кулі протягом попередніх п’яти років, наявність вакцинації від лейшманіозу, рід професійних занять. Лабораторні та інструментальні методи верифікації хвороби включають:

• Фізичне дослідження. Під час об’єктивного огляду привертає увагу блідість, сухість, витончення шкіри, наявність виразок у порожнині рота. Лімфовузли щільні, збільшені, безболісні. При аускультації тони серця приглушені, вислуховуються тахікардія, шуми, у легенях можуть визначатися ділянки ослабленого дихання. Пальпація живота безболісна, розміри селезінки та печінки різко збільшені. Часто виявляються периферичні набряки, асцит.
• Лабораторні дослідження. Ознаками лейшманіозу в загальному аналізі крові є анемія, пойкілоцитоз, анізоцитоз, лейкопенія, нейтропенія, анеозинофілія, тромбоцитопенія, різке прискорення ШОЕ. Біохімічні параметри змінені у бік підвищення АЛТ, АСТ, СРБ, креатиніну та сечовини, гіпоальбумінемії. Спостерігається збільшення часу зсідання крові. У загальноклінічному аналізі сечі відзначається підвищення густини сечового осаду, протеїнурія, гематурія.
• Виявлення інфекційних агентів. Для виявлення лейшманій проводиться мікроскопія, посів біологічних препаратів та крові, рідше біопроби на хом’ячках. Серологічна діагностика (ІФА) спрямована на виявлення протилейшманіозних антитіл. Використання внутрішньошкірної проби Монтенегро є непрямим методом підтвердження діагнозу в період реконвалесценції, що застосовується при епідеміологічних дослідженнях у популяції.
• Інструментальні методики. Рентгенографія ОГК виконується для виключення пневмонії, туберкульозного ураження. Сонографія черевної порожнини візуалізує збільшення розмірів печінки, селезінки, ознаки портальної гіпертензії, наявність асциту. УЗД та біопсію лімфатичних вузлів, стернальну пункцію, трепанобіопсію кісткового мозку, діагностичну торакоскопію та лапароскопію здійснюють за показаннями.

Диференціальну діагностику лейшманіозу внутрішніх органів проводять з малярією, для якої характерна жовтяниця та тріада «озноб-жар-пот»; бруцельозом з його патогномонічними ураженнями опорно-рухового апарату, нервової, репродуктивної, серцево-судинної систем та шкіри; черевним тифом, клінічними особливостями якого є тифозний статус, відносна брадикардія та парез кишечника. Для грипу характерний гострий початок та приєднання симптомів ураження верхніх відділів респіраторного тракту, а також сезонність у холодну пору року.

Туберкульоз проявляється тривалим субфебрилітетом, рідко сухим кашлем та симптомами дисфункції залучених до патологічного процесу органів; часто діагноз верифікується лише лабораторно-інструментальними методиками. Схожість клінічних симптомів захворювання спостерігається з такими патологіями, як лейкоз та лімфогранулематоз, при даних патологіях діагностичними критеріями стають дані аналізів крові та біопсії кісткового мозку. Сепсис клінічно протікає схоже, але зазвичай має первинне вогнище ураження (рана, гнійне утворення та ін.).

Пацієнти з цим захворюванням госпіталізуються до стаціонару. В обов’язковому порядку необхідно обмежити можливість контакту з москітами, тому над ліжками та у віконних отворах встановлюють протимоскітні сітки. Постільний режим показаний до стійких нормальних цифр температури тіла протягом 3-5 днів, через ризик розриву селезінки при її значному збільшенні не рекомендуються різкі нахили, повороти, підняття ваги більше 10 кг. Режим харчування передбачає висококалорійну, багату на білки їжу, водне навантаження підбирається індивідуально.

Етіотропна терапія вісцерального лейшманіозу повинна включати препарати сурми (натрію стибоглюконат) або пентамідин, мілтефозин, ліпосомальний амфотерицин В. Деякі дослідження показали ефективність терапевтичного прийому похідних п’ятивалентної сурми в поєднанні з сульфатом паромоміцину, при цьому тривалий курс курсу. Пацієнтам з ускладненнями, ВІЛ-інфекцією, важкими супутніми хворобами рекомендовано курсове введення амфотерицину як першої лінії лікування вісцерального лейшманіозу.

Виражена анемія є показанням для еритроцитарних гемотрансфузій, рідше потрібне введення тромбомаси та донорських лейкоцитів. Корекція анемії полягає у тривалому прийомі препаратів заліза, за показаннями – колонієстимулюючих факторів. Симптоматичне лікування передбачає дезінтоксикацію, прийом жарознижувальних засобів (аспірин – з обережністю), антибіотиків у разі приєднання вторинних інфекцій. Важливою складовою лікування є боротьба з набряками, серед іншого до плану терапії включаються сечогінні засоби та розчини альбуміну.

Прогноз при ранній діагностиці сприятливий за винятком випадків хвороби у ВІЛ-інфікованих пацієнтів – у цієї категорії хворих навіть слабопатогенні штами лейшманій спричиняють органні ураження. Тривалість лікування становить 14-30 днів, спостереження за реконвалесцентами займає 4-6 місяців через можливі рецидиви лейшманіозу. У 17% пролікованих пацієнтів протягом 5 років після одужання можуть виявлятися симптоми посткала-азарного дермального лейшманіозу, протоколи діагностики та лікування для якого остаточно не розроблені.

Специфічна профілактика полягає у плановому введенні живої вакцини, рекомендована особам, які проживають або планують тривале або короткочасне перебування на ендемічних територіях, туристам. Введення препарату необхідно здійснювати взимку чи восени щонайменше за три місяці до поїздки. Неспецифічні заходи запобігання вісцеральному лейшманіозу включають своєчасне виявлення, ізоляцію та лікування хворих, використання протимоскітних сіток, вакцинацію собак, усунення звалищ, заходи дезінсекції та дератизації. Боротьба з москітами полягає, у тому числі, в осушенні боліт, підвалів та овочесховищ.