Вітряковий енцефаліт у дітей

Вітряковий енцефаліт у дітей – це один із видів параінфекційного запалення головного мозку, який виникає при захворюванні на вітряну віспу. Ускладнення переважно розвивається і натомість імуносупресивних станів різної етіології. Основні симптоми енцефаліту: лихоманка та синдром інтоксикації, порушення координації рухів, тремтіння кінцівок, парези та паралічі. Діагностика проводиться за даними МРТ мозку, дослідження ліквору, ПЛР-тесту та ІФА на антитіла до збудника вітряної віспи. Лікування включає ацикловір, патогенетичну терапію глюкокортикостероїдами, діуретиками, вазоактивними препаратами та ноотропами.

Вітряна віспа – поширена дитяча інфекція, яка найчастіше вражає пацієнтів віком від 3 до 9 років. У більшості випадків хвороба має доброякісний перебіг, але іноді вона викликає небезпечні для здоров’я та життя ускладнення. Одне з них – вітряний енцефаліт, який розвивається у 0,06-0,5% випадків. У Росії її патологія становить 4,2% серед причин госпіталізації дітей із важкими формами вітряної віспи. Хвороба займає 25-30% у структурі вірусних енцефалітів серед дітей і є актуальною проблемою в педіатрії через можливість незворотних неврологічних порушень і летального результату.

Вітряна віспа розвивається при зараженні герпесвірусом 3-го типу (Варіцелла-Зостер). Природна сприйнятливість невакцинованих дітей, що не перехворіли, становить 95-100%, тому характерні спалахи інфекції в колективах дитячих садків і шкіл. Типові форми проявляються лихоманкою, інтоксикацією, плямисто-везикульозним висипом. Імовірність ускладненого перебігу хвороби та розвитку вітряного енцефаліту зростає за наявності таких факторів ризику:

• Імунодефіцити. Неврологічні ускладнення набагато частіше зустрічаються у імунокомпрометованих пацієнтів: дітей з первинними імунодефіцитами, вродженою або набутою ВІЛ-інфекцією, онкологічними та гематологічними захворюваннями.
• Імуносупресивна терапія. У групі ризику знаходяться діти, які тривалий час отримують лікування глюкокортикостероїдами, цитостатиками та іншими видами протипухлинних препаратів.
• Хвороби, що супруводжують. Спадкові генетичні хвороби, вроджені вади, хронічні набуті патології внутрішніх органів – усі ці чинники знижують захисні сили організму, обтяжують перебіг інфекційного захворювання.

Вітряковий енцефаліт у дітей в основному має інфекційно-алергічну природу. Ключову роль його розвитку грає зміна імунобіологічних властивостей організму, активація механізмів алергії, поразка судин мозку. На початковому етапі захворювання виникає венозне повнокров’я та набряк, який переходить у поразку мієлінових волокон, проліферацію клітин мікроглії та фібриноїдну дегенерацію судинних стінок.

Значення васкулопатії в патогенезі енцефаліту підтверджується перивенозною локалізацією вогнищ демієлінізації. У більшості випадків нервові клітини страждають незначно, а осьові циліндри нервів залишаються непошкодженими, тому багато структурних змін оборотні. У поодиноких випадках вітрянковий енцефаліт пов’язаний з прямою цитопатичною дією вірусу на мозок, що супроводжується важким ураженням церебральних структур.

Ускладнення в основному виникає на 4-10-й день після появи висипу, іноді – третього тижня захворювання. У вкрай поодиноких випадках ознаки вітряного енцефаліту маніфестують одночасно з висипаннями або ще до початку висипу. Загальні симптоми патології включають повторне підвищення температури тіла до фебрильних цифр (понад 38°С), головний біль та запаморочення. Дитина відмовляється від їжі, стає млявою і загальмованою, із затримкою відповідає на запитання.

Для вітряного енцефаліту у дітей характерна поразка мозочка. Церебеллярна (мозочкова) форма хвороби розвивається в 80-93% випадків. Вона проявляється хиткістю ходи, розладами координації рухів та дрібної моторики. Найчастіше виникає тремтіння рук, що посилюється при завершенні цілеспрямованої дії. Також спостерігається девіація (відхилення) мови, ністагм (тремтіння очей), скандована мова (уривкові фрази, виголошення слів по складах).

7-20% випадків, що залишилися, припадають на ураження кори великих півкуль – церебральний варіант вітрянкового енцефаліту. У клінічній картині виділяють класичний загальномозковий синдром та вогнищеву симптоматику (парези та паралічі, порушення чутливості, патологічні рефлекси), яка залежить від локалізації вогнища ураження. У багатьох дітей виникають менінгеальні ознаки: світлобоязнь, ригідний потиличний м’яз, симптоми Керніга та Брудзинського.

При вітряній віспі можливе комбіноване ураження нервової системи: поєднання енцефаліту з серозним менінгітом, мієлітом, полірадікулоневритом. У гострому періоді захворювання є ризик пригнічення свідомості аж до коми, розвитку судомного синдрому, який представлений локальними або генералізованими тоніко-клонічними судомами. Енцефаліт може стати пусковим чинником у розвиток епілепсії.

Рівень летальності при вітряному енцефаліті у дітей варіює від 1% до 20%, за даними різних авторів. Такий розбіг пояснюється безліччю чинників, які впливають ризик смерті: стан імунної системи, наявність супутніх захворювань, своєчасність і повнота медичної допомоги. Церебральна форма захворювання відрізняється більш тяжким перебігом, частіше спричиняє резидуальні неврологічні наслідки.

Пацієнту з підозрою на вітряний енцефаліт потрібна термінова консультація дитячого інфекціоніста та невролога. При огляді звертають увагу на характер та поширеність висипу, рівень свідомості, ступінь виразності атаксії, наявність загальномозкових та менінгеальних симптомів. Для підтвердження діагнозу призначаються такі методи дослідження:

• МРТ мозку. Магнітно-резонансна томографія – основний інструментальний метод обстеження, який показує до 90% осередкових змін при вітряному енцефаліті у дітей. Найчастіше вогнища ураження визначаються в задній черепній ямці: в області ніжок та півкуль мозочка. Для підвищення інформативності методику доповнюють МР-спектроскопією, функціональними пробами.
• Інші методи нейровізуалізації. Комп’ютерна томографія проводиться дітям, яким не можна виконати МРТ через абсолютні протипоказання. КТ інформативна для диференціальної діагностики з об’ємними процесами у головному мозку, але недостатньо добре візуалізує осередки енцефаліту. У дітей раннього віку можливе проведення нейросонографії (УЗД головного мозку).
• Нейрофізіологічна діагностика. Електроенцефалографія (ЕЕГ) призначається пацієнтам із судомним синдромом, щоб визначити осередки епілептичної активності. Для оцінки стану пірамідних шляхів виконується транскраніальна магнітна стимуляція. При поєднаному ураженні центральної та периферичної нервової системи показана електронейроміографія.
• Аналіз ліквору. У спинномозковій рідині визначається лімфоцитарний плеоцитоз 30-100 клітин на 1 мкл, нормальний рівень білка та хлоридів. Дослідження ліквору методом ПЛР для діагностики вірусу Варіцелла-Зостер дає позитивний результат приблизно у 15% випадків, оскільки в основі патогенезу лежать алергічні та імунні механізми.
• Серологічна діагностика. Для підтвердження вітрянкової етіології енцефаліту у дітей проводять аналізи крові та ліквору методом ІФА на специфічні антитіла до вірусу. На першому-другому тижні визначаються IgM, з третього тижня з’являються IgG. Додатково досліджують авидність антитіл класу G. При імунодефіциті та тяжкому перебігу хвороби утворення імуноглобулінів починається лише через 3-4 тижні.

Диференційна діагностика

При підтвердженій вітряній віспі та приєднанні ознак ураження мозку постановка діагнозу не викликає сумнівів. У складних випадках диференціальну діагностику проводять з іншими варіантами вірусних енцефалітів, які викликані вірусом краснухи, вірусом кору, герпесвірусами 1-го та 2-го типів, цитомегаловірусом, вірусом кліщового енцефаліту. Також необхідно виключити енцефаліти бактеріальної та грибкової етіології, спадкові захворювання головного мозку.

Медичну допомогу надають у реанімаційному відділенні, за відносно легкої форми захворювання – в інфекційному стаціонарі. Вітряковий енцефаліт у дітей вимагає застосування етіотропної терапії – внутрішньовенного введення ацикловіру, який пригнічує активність герпесвірусів. Противірусне лікування триває протягом 10-14 діб. На додаток до нього застосовують такі групи медикаментів:

• Глюкокортикостероїди. Препарати призначають для усунення запальних та алергічних процесів, лікування та профілактики набряку мозку.
• Антиконвульсанти. Протисудомні засоби застосовуються за показаннями для пригнічення епілептичної активності та профілактики повторних нападів судом.
• Діуретики. Осмотичні сечогінні засоби показані при набряку головного мозку та призначаються одночасно з інфузійною терапією.
• Вазоактивні препарати. Ліки покращують церебральний кровообіг, підвищують приплив поживних речовин, нормалізують реологічні властивості крові.
• Ноотропи. Препарати використовуються для прискорення регенерації нервової тканини, ліквідації симптоматики вітряного енцефаліту, профілактики пізніх ускладнень.

Після ліквідації вітряної віспи та гострих симптомів енцефаліту потрібна відновна терапія. У цьому періоді триває прийом ноотропів, вітамінно-мінеральних комплексів та препаратів, що покращують мозковий кровообіг. Важливу роль грають немедикаментозні методи: фізіотерапевтичні процедури, масаж, лікувальна фізкультура. Після перенесеного енцефаліту пацієнти протягом 3-5 років перебувають на диспансерному обліку дитячого невролога.

При мозочковій формі захворювання у всіх пацієнтів спостерігається повне одужання протягом 1-1,5 місяців. При церебральному варіанті енцефаліту прогноз менш сприятливий, оскільки відновлення триває 3-6 місяців, існує ризик розвитку епілепсії, парезів та інших неврологічних дефіцитів. Найбільш ефективний метод профілактики захворювання – вакцинація дітей від вітряної віспи препаратом Варілрікс, який застосовується з 9-місячного віку.