Внутрішній геморой

Внутрішній геморой – це захворювання вен прямої кишки, при якому варикозно змінені вузли розташовуються під слизовою оболонкою всередині просвіту кишечника. Симптомами патології є біль, що посилюється під час дефекації, кровоточивість, випадання внутрішніх вузлів, ознаки анемії. Гемороїдальні вузли визначаються при пальцевому дослідженні, аноскопії, ректороманоскопії, іригоскопії. Консервативне лікування внутрішнього геморою результативне на ранніх етапах, ефективні процедури склеротерапії, кріодеструкції. У запущених випадках вдаються до хірургічного висічення або лігування вузлів.

Внутрішній геморой є варикозним розширенням венозних сплетень, що знаходяться в прямій кишці безпосередньо під слизовою оболонкою. Найчастіше патологія має хронічний перебіг, що розвивається поступово і найчастіше безсимптомно на початковому етапі, оскільки у прямій кишці досить мало нервових закінчень. Близько 4% (6% з урахуванням змішаної форми захворювання) всього дорослого населення планети страждає на внутрішній геморой різного ступеня вираженості. Варто зауважити, що з подібною проблемою стикається 80% жінок, які народжували. При цьому акт повторного дітонародження багаторазово збільшує шанси набути варикозної патології вен прямої кишки.

Основною причиною розвитку патологічного процесу при внутрішньому геморої є спадкова схильність. Це зумовлено формуванням збільшених кавернозних утворень, які в процесі ембріогенезу закладаються в дистальному відділі прямої кишки перед аноректальною лінією та в анальному каналі під шкірою промежини. Під впливом провокуючих чинників розміри утворень збільшуються, останні зміщуються у дистальному напрямі – так формуються внутрішні гемороїдальні вузли.

Внутрішній геморой – патологія, що безпосередньо пов’язана з способом життя. Мінімальна рухова активність, тривале сидіння або стояння на роботі — фактори, що призводять до застою крові у прямокишкових сплетеннях та виникнення внутрішніх вузлів. Зайве фізичне навантаження, підйом ваг також провокують розвиток внутрішнього геморою. Недостатнє вживання води призводить до ущільнення калових мас та згущення крові. Надмірний прийом гострої/солоної їжі, перекушування, зловживання алкоголем, додатково дратують слизову оболонку кишки, викликаючи дисфункцію (як запори, так і проноси) і потенціюючи подальший розвиток хвороби.

У жінок “пусковим механізмом” формування гемороїдальних вузлів є пологи. Зайва вага, ожиріння, пухлини малого тазу також провокують слабкість кишкової перистальтики, а додатковий тиск жирової або пухлинної тканини значно погіршує кровообіг кишки. Внутрішній геморой може виникнути на тлі кишкових інфекцій, при яких з’являються мікроушкодження слизової оболонки. Атрофія м’язових волокон призводить до появи внутрішніх вузлів у похилому віці. Стреси та часті нервові зриви негативно позначаються на роботі всіх органів, у тому числі й кишечника, посилюючи дію факторів-провокаторів внутрішнього геморою та ускладнюючи його перебіг.

Для появи внутрішнього геморою необхідні дві умови: підвищення ректального (внутрішнього) тиску та слабкість судинних стінок. З вищевказаних причин відбувається розширення венозних сплетень усередині прямої кишки та їх випинання. Патоморфологічно визначається внутрішній гемороїдальний вузол, покритий слизовою оболонкою. Судинні утворення в ньому представлені у вигляді кавернозних тіл, що складаються з множинних порожнин, розділених м’язовими та сполучнотканинними перегородками.

Головною відмінністю внутрішніх гемороїдальних вузлів є зовнішніх ознак. Варикозні вузли розташовані у просвіті прямої кишки близько або на деякій відстані від сфінктера. Симптоматика розвивається у міру їхнього збільшення. У клінічній проктології виділяють 4 стадії розвитку внутрішнього геморою.

• I стадія. Варикозні розширення спочатку мають малі розміри, невеликі внутрішні випинання практично не завдають незручностей пацієнтові. Лише іноді вузли, травмовані твердими каловими масами, ушкоджуються, і починається їхнє запалення. Ексудат, що виділяється, викликає вологість, печіння і свербіж навколо ануса. Можлива поява кров’янистих слідів на туалетному папері, проте найчастіше вкраплення крові непомітні неозброєним оком і можуть бути визначені лише при мікроскопічному дослідженні калу. Більшість пацієнтів відзначає неприємне відчуття дискомфорту у прямій кишці після дефекації.
• ІІ стадія. Без лікування внутрішній варикоз прямої кишки перетворюється на наступну стадію. Гемороїдальні вузли ще більше збільшуються, наростає відчуття тяжкості та присутності у кишці стороннього тіла. При посиленому навантаженні (підйом тяжкості, сильний кашель, дефекація) варикозні утворення з’являються із заднього проходу, проте потім самостійно ховаються всередині. Кров’янисті виділення значніші. Кожен акт дефекації спричиняє біль. До неприємних місцевих симптомів приєднується анемія, що є наслідком постійної крововтрати. Іноді стан хворого полегшується, усі симптоми слабшають, настає стадія ремісії.
• ІІІ стадія. Гемороїдальні вузли настільки великі, що навіть при незначному навантаженні випадають із анального отвору. При цьому не відбувається їх мимовільне втягування всередину, вузли, що щоразу випали, доводиться вправляти вручну. На цій стадії можуть розвиватись ускладнення: формується виражена запальна реакція, тріщини прямої кишки, прямокишкові кровотечі. Гострий біль, що не проходить, — основна ознака ускладнення внутрішнього геморою.
• IV стадія. Запущений варіант внутрішнього варикозу прямої кишки – гемороїдальні вузли, що постійно провисають, вправити які не представляється можливим. Пацієнта завжди переслідує біль. Навіть сидіння і ходьба посилюють болючі відчуття. Прогресування геморою супроводжується почастішанням періодів загострення та яскравою вираженістю симптоматики. Швидкість розвитку захворювання залежить від сили провокуючих факторів та особливостей організму.

Локальний застій крові при внутрішньому геморої викликає тромбоз прямокишкових вен. Він характеризується різкими болями у сфері ануса. Внутрішні гемороїдальні вузли набувають багряно-синього відтінку, значно збільшуються в розмірах і різко болючі при пальпації. Утиск внутрішніх вузлів провокується похибками в дієті, фізичними навантаженнями, запорами. Вони випадають і обмежуються в анальному каналі, внаслідок чого можуть виникнути тромбоз гемороїдальних вузлів та їх некроз. У хворих виникають болі в області заднього проходу, що розпирає характеру та відчуття стороннього тіла. Під час огляду виявляються темні, до чорного кольору, гемороїдальні вузли.

Безперервна кровотеча з анального каналу також є ускладненням внутрішнього геморою. Слабкість та інші загальні симптоми розвиваються на тлі прогресуючої анемії (зниження гемоглобіну до 40-50 г/л), що є наслідком масивної кровотечі або тривалого виділення крові з кавернозних тілець анусу. Тривале випадання гемороїдальних вузлів, особливо в осіб похилого віку, призводить до недостатності анального сфінктера та нетримання газів, а іноді рідкого кишкового вмісту.

Відсутність зовнішніх вузлів і мізерність скарг ускладнюють ранню діагностику внутрішнього геморою. При підозрі на наявність захворювання показано:

• Проктологічний огляд. У стерильній рукавичці вказівним пальцем фахівець намацує місця варикозного розширення, визначає щільність вузлів, їх розміри та болючість. Вузли в деяких випадках не мають чіткого угруповання, це говорить про розсипний характер кавернозних тіл прямої кишки. При пальпації визначається біла лінія Хілтона, яка є межею внутрішніх та зовнішніх вузлів. На дотик внутрішні утворення нагадують «тутову ягоду», яка легко кровоточить. При тривалому геморої пальпаторно визначається зниження тонусу замикального апарату прямої кишки, що сприяє випаданню внутрішніх вузлів і слизової оболонки.
• Ендоскопічне обстеження. Під час проведення аноскопії в пряму кишку на глибину 10 див вводиться трубка, оснащена системою підсвічування. Якщо вузли розташовуються вище, застосовують ректороманоскопію. Ендоскопічне обстеження дозволяє зібрати докладну інформацію про стан прямої кишки, кількість та ступінь випинання гемороїдальних вузлів на глибині 25 см, а також виключити інші проктологічні захворювання. В результаті дослідження є можливість взяття матеріалу для біопсії при підозрі на пухлину прямої кишки (проявляється схожими із внутрішнім гемороєм симптомами).
• Іригоскопія кишечника. Дозволяє за допомогою рентгенівського випромінювання та введення в кишечник контрастної речовини (сульфат барію) визначити наявність опуклостей (у тому числі і гемороїдальні вузли) та анальних нориць. Зазвичай іригоскопія замінює інші проктологічні дослідження в дітей віком. Всім інструментальним дослідженням передують дієта (виключення грубої їжі) та очисна клізма. При гострому геморої такі методики не застосовують, це пов’язано з вираженою хворобливістю та можливістю викликати інтенсивну кровотечу.
• Лабораторні дослідження калу (Аналіз на приховану кров, копрограма). Є допоміжними та дозволяють уточнити функціональність кишечника та наявність кровотечі. До того ж, аналіз калу на яйця глистів та цисти лямблій виключає паразитарну причину сверблячки періанальної області.

Диференціальний діагноз внутрішнього геморою проводиться з випаданням прямої кишки (при цьому випинання з ануса носить циркулярний характер), з анальними кондиломами, дивертикулезом, вадами розвитку досліджуваної зони, рак прямої кишки (відсутність червоної артеріальної крові з анусу).

Консервативне лікування

Консервативна терапія ефективна лише на ранніх стадіях розвитку варикозу прямої кишки та призначається у гостру фазу захворювання. Вона включає симптоматичну терапію (знеболення, нормалізація функції кишечника), профілактику тромбоутворення (гепарин), пероральний прийом венотоніків (троксерутин, діосмін). Медикаментозне лікування прямокишкових гемороїдальних вузлів тривале. Пероральні препарати, що впливають на варикозну патологію у всьому організмі, приймаються 3-місячними повторними курсами.

Оперативне лікування

Операції при геморої виконуються на будь-якій стадії захворювання, проте їх ефективність суттєво відрізняється залежно від виразності патологічного процесу. Усі оперативні методи лікування поділяються на малоінвазивні та хірургічні:

Лікування тромбозу внутрішнього вузла проводиться за допомогою призначення протизапальної терапії. Хірургічне лікування включає розтин, видалення тромботичних мас, евакуацію гемороїдальних вузлів. Вправлення вузлів, що випали проводять ручним методом, при неефективності призначається планове хірургічне втручання (після стихання гострих явищ).

За умови своєчасного лікування прогноз при внутрішньому геморої цілком сприятливий. Консервативними методами, що включають профілактичні курси венотонізуючих препаратів, можна максимально зменшити частоту рецидивів. З цією ж метою проводять заходи щодо нормалізації діяльності травного тракту (боротьба із запорами/проносами) та лікування синдрому подразненого кишечника. Профілактика внутрішнього геморою полягає у дотриманні правил здорового харчування (фрукти/овочі, питний режим), рухової активності (регулярні прогулянки, гімнастика), виключення несумірних фізичних навантажень. Здоровий спосіб життя знижує ймовірність появи внутрішнього геморою.