Внутрішньочерепна родова травма

Внутрішньочерепна родова травма – це травматичне пошкодження ЦНС плода та новонародженого, що призводить до крововиливів та деструкції тканини головного мозку. Внутрішньочерепна родова травма може включати епідуральний, субдуральний, внутрішньошлуночковий, паренхіматозний, субарахноїдальний крововилив; характеризується загальномозковими та осередковими симптомами. При постановці діагнозу береться до уваги перебіг вагітності та пологів, дані огляду новонародженого, результати інструментальної діагностики (спинномозкової пункції, офтальмоскопії, ЕЕГ, ЕхоЕГ, РЕГ). Лікування внутрішньочерепної родової травми включає фізичний спокій, краніоцеребральну гіпотермію, оксигенотерапію, гемостатичну, дегідратаційну, метаболічну терапію.

Внутрішньочерепна родова травма – різновид родової травми новонароджених, обумовлена ​​механічним фактором і поєднується з вторинним геморагічним ушкодженням мозку. Перед ушкоджень ЦНС припадає близько 70% всіх родових травм дитини. Незважаючи на певні успіхи, досягнуті в галузі пологової допомоги та неонатології, частота внутрішньочерепної родової травми залишається високою, що робить її провідною причиною нежиттєздатності та ранньої загибелі новонароджених (24-54%). Багато дітей, що вижили, надалі страждають фізичною та розумовою відсталістю, дитячим церебральним паралічем, судомними нападами, що зумовлюють глибоку інвалідизацію. Внутрішньочерепна пологова травма у 2,5 рази частіше зустрічається у недоношених дітей.

Фахівцям у галузі педіатрії та дитячої неврології відомо, що провідною причиною внутрішньочерепної родової травми є хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода та асфіксія новонароджених. Існують науково підтверджено дані, що свідчать про те, що наявність гіпоксії (навіть за відсутності будь-якого механічного впливу на мозок) може спричинити ураження судинної системи плода та множинних внутрішньомозкових крововиливів.

Внаслідок гіпоксії в організмі плода розвиваються глибокі метаболічні та функціональні зміни, що супроводжуються набряком тканин мозку, венозним застоєм, порушенням регуляції внутрішньочерепного тиску, підвищенням проникності судинних стінок та виникненням дрібновогнищевих діапедезних крововиливів.

У свою чергу, внутрішньоутробна гіпоксія плода є наслідком обтяженого соматичного та акушерсько-гінекологічного анамнезу жінки, неблагополучного перебігу вагітності. Сприятливими до розвитку внутрішньочерепної родової травми факторами виступають анатомо-фізіологічні особливості новонароджених: тонкі та податливі кістки черепа, широкі черепні шви, слабка резистентність стінок судин, недосконала регуляція судинного тонусу, функціональна незрілість згортання.

Додаткове ушкодження тканини мозку зумовлено механічним впливом на голівку плода у процесі родового акта. Механізм походження внутрішньочерепної родової травми може бути викликаний невідповідністю між родовими шляхами і розмірами головки плода (вузький таз, великий плід), тракцією плода за голівку, застосуванням травмуючих плід акушерських посібників, неправильним вставленням головки або надмірними поворотами при її виведенні. родовою діяльністю та ін.

За тяжкістю ушкодження внутрішньочерепна родова травма може бути легкою, середньоважкою та тяжкою. З урахуванням фактора, що впливає, і поширеності пошкодження виділяють ізольовану внутрішньочерепну родову травму (при механічному пошкодженні голови плода), поєднану (при механічному пошкодженні голови та інших частин тіла плода – краніоабдомінальна, краніоспінальна травма) та комбіновану внутрішньочерепну родову травму (при впливі гіпоксичних, інфекційних, токсичних).

Залежно від локалізації виділяють такі види внутрішньочерепних крововиливів, зумовлених родовою травмою:

• епідуральні (внутрішні кефалогематоми), розташовані між твердою мозковою оболонкою та внутрішньою поверхнею черепних кісток та спричинені пошкодженням склепіння черепа, розривом стовбура та гілок середньої оболонкової артерії;
• субдуральнірозташовані між твердою і павутинною мозковими оболонками і пов’язані з розривом серпа мозку, прямого і поперечного синусів, палатки мозочка або великої мозкової вени;
• субарахноїдальнірозташовані в підпаутинному просторі та обумовлені розривом дрібних вен, що впадають у верхній сагітальний та поперечний синуси;
• інтравентрикулярніщо розповсюджуються в порожнину бічних, рідше – ІІІ та ІV шлуночків і походять із власних судинних сплетень;
• паренхіматозні – крововилив у речовину головного мозку, що мають характер гематоми чи просочування;
• змішані – множинні крововиливи в оболонки мозку, шлуночки, мозкову речовину.

Тяжкі нетипові внутрішньочерепні крововиливи можуть відзначатися навіть при мінімальній родовій травмі у новонароджених з артеріальними аневризмами, коарктацією аорти, пухлинами головного мозку (тератомою, гліомою, медуллобластомою), геморагічною діатезою (К-вітамін одемодефімом) ой).

Протягом внутрішньочерепної пологової травми виділяють період ранніх проявів (від народження до 7-10 діб), репарації (з 7-10 діб до 1-1,5 місяців) та найближчих наслідків (після 1,5 місяців).

Внутрішньочерепна родова травма характеризується різноманітними клінічними проявами, які залежать від локалізації та розмірів області ураження.

Симптоматика епі- та субдуральних крововиливів обумовлена ​​збільшенням внутрішньочерепного тиску, здавленням життєво важливих центрів, розташованих у стовбурі, підкіркових утвореннях і корі мозку, зміщенням лікворних шляхів гематомою, що утворилася. При цих видах внутрішньочерепної родової травми після короткочасного «світлого проміжку» (3-6 годин) виникає блювота, судоми, аритмічне прискорене дихання, брадикардія, м’язова гіпотонія, птоз. Відзначається швидке збільшення розмірів голови, вибухання тім’ячків, іноді – розбіжність черепних швів, крововилив у сітківку ока. Без своєчасного хірургічного видалення гематоми дитина може загинути за лічені дні.

Внутрішньочерепна пологова травма, що супроводжується субарахноїдальним крововиливом, може виявлятися нерегулярним поверхневим диханням, нападами апное, аритмічним пульсом, порушенням сну, косоокістю, судомами, млявим ссанням, м’язовою гіпотонією. Дитина, як правило, неспокійна, лежить з відкритими очима і напруженим виразом обличчя. Цей вид внутрішньочерепної родової травми при своєчасному лікуванні сумісний із життям.

Внутрішньочерепні родові травми, ускладнені внутрішньошлуночковим або паренхіматозним крововиливом, зазвичай виникають у недоношених новонароджених. Великі внутрішньошлуночкові крововиливи можуть викликати ціаноз, апное, раптовий колапс, гіпертермію, глибокий розлад серцевої діяльності та кому. Дрібноточкові внутрішньомозкові геморагії проявляються слабо вираженою симптоматикою: відрижками, млявістю, зниженням рефлексів та м’язового тонусу, ністагмом, симптомом Грефе. Великі внутрішньомозкові гематоми дають виразну клініку, характерну для периінтравентрикулярних крововиливів.

Крім ушкодження ЦНС, при тяжкій внутрішньочерепній родовій травмі може відзначатись поліорганне ураження (серцево-судинна, дихальна, надниркова недостатність), порушення КЩС, водно-сольового обміну, імунітету тощо.

Діагноз внутрішньочерепної родової травми ґрунтується на ретельному вивченні акушерського анамнезу, даних обстеження дитини неонатологом, дитячим неврологом, дитячим офтальмологом, за необхідності – нейрохірургом. Внутрішньочерепна пологова травма, ускладнена крововиливом, підтверджується результатами нейросонографії, рентгенографії черепа, діафаноскопії черепа, ехоенцефалографії, ЕЕГ, реоенцефалографії, КТ або МРТ головного мозку. При сумнівному діагнозі вдаються до спинномозкової пункції та дослідження ліквору для виявлення еритроцитів. При офтальмоскопії виявляється набряк сітківки та крововиливу.

Розширене обстеження дитини із внутрішньочерепною родовою травмою включає дослідження коагулограми, тромбоцитів, біохімічного аналізу крові, КОС та газів крові. При підозрі на внутрішньочерепну пологову травму слід виключити внутрішньоутробний енцефаліт, менінгіт, спадкові порушення обміну речовин (фенілкетонурію, галактоземію), краніостеноз та ін.

При епідуральних та субдуральних крововиливах показано екстрене хірургічне втручання – субдуральна пункція та аспірація, ендоскопічне або транскраніальне видалення гематоми. Вичікувальна консервативна тактика може бути виправдана за відсутності даних за наростання неврологічної симптоматики за даними динамічного моніторингу внутрішньочерепного стану.

В інших випадках в гострому періоді внутрішньочерепної родової травми дитина потребує повного фізичного спокою, інгаляції кисню або гіпербаричної оксигенації, краніоцеребральної гіпотермії. Медикаментозне лікування включає проведення гемостатичної, дегідратаційної, протисудомної терапії; корекцію метаболічного ацидозу, дефіциту калію, дихальних розладів. У разі розвитку реактивного менінгіту проводиться антибактеріальна терапія. З метою зниження внутрішньочерепного тиску вдаються до люмбальної пункції. При прогресуванні гідроцефалії вирішується питання проведення шунтуючої операції.

У відновлювальному періоді дітям із внутрішньочерепною родовою травмою призначається масаж та ЛФК.

На результат та прогноз внутрішньочерепних пологових травм впливає тяжкість ураження, адекватність терапії, організація подальшої реабілітаційної роботи. Тяжкі внутрішньочерепні родові травми несумісні з життям. Легко і середньоважко, враховуючи високі компенсаторні можливості дитячого організму, в більшості випадків можна розраховувати на відновлення втрачених функцій в тій чи іншій мірі. Наслідки внутрішньочерепних пологових травм можуть заявити себе через місяці і навіть роки розвитком гідроцефалії, дитячого церебрального паралічу, енцефалопатії, епілепсії, гіперактивності, порушень мови (алалії, заїкуватості), ЗПР, олігіфренії.

Діти, які перенесли внутрішньочерепні родові травми, відносяться до категорії часто хворіють і на першому році життя мають кожні 2-3 місяці. оглядатися педіатром та дитячим неврологом. При порушенні мовного розвитку вони потребують допомоги логопеда з раннього віку. Діти із внутрішньочерепною родовою травмою в анамнезі мають індивідуальний календар вакцинації або звільнення від профілактичних щеплень. Профілактика внутрішньочерепної родової травми полягає у запобіганні патології вагітності, гіпоксії плода, раціональному веденні пологів з урахуванням стану та гестаційного віку плода.