Внутрішньолікарняна пневмонія

Внутрішньолікарняна пневмонія – це легенева інфекція, що розвинулася через дві і більше діб після надходження хворого до стаціонару, за відсутності ознак захворювання на момент госпіталізації. Прояви внутрішньолікарняної пневмонії аналогічні таким при інших формах запалення легень: лихоманка, кашель з мокротинням, тахіпное, лейкоцитоз, інфільтративні зміни в легені тощо, однак можуть бути слабко вираженими, стертими. Діагноз ґрунтується на клінічних, фізикальних, рентгенологічних та лабораторних критеріях. Лікування внутрішньолікарняної пневмонії включає адекватну антибіотикотерапію, санацію дихальних шляхів (лаваж, інгаляції, фізіометоди), інфузійну терапію.

Внутрішньолікарняна (нозокоміальна, госпітальна) пневмонія – набута в стаціонарі інфекція нижніх дихальних шляхів, ознаки якої розвиваються не раніше 48 годин після надходження хворого до лікувального закладу. Нозокоміальна пневмонія входить у трійку найпоширеніших внутрішньолікарняних інфекцій, поступаючись за поширеністю лише рановим інфекціям та інфекціям сечовивідних шляхів. Внутрішньолікарняна пневмонія розвивається у 0,5-1% хворих, які проходять лікування в стаціонарах, а у пацієнтів відділень реанімації та інтенсивної терапії зустрічається у 5-10 разів частіше. Летальність при внутрішньолікарняній пневмонії надзвичайно висока – від 10-20% до 70-80% (залежно від виду збудника та тяжкості фонового стану пацієнта).

Основна роль етіології внутрішньолікарняної бактеріальної пневмонії належить грамнегативної флорі (синьогнійної паличці, клебсиелле, кишкової паличці, протею, серраціям та інших.) – ці бактерії виявляються у секреті дихальних шляхів у 50-70% випадків. У 15-30% пацієнтів провідним збудником виступає метицилінрезистентний золотистий стафілокок. За рахунок різних пристосувальних механізмів, названі бактерії виробляють стійкість до більшості відомих антибактеріальних засобів. Анаероби (бактеріоди, фузобактерії та ін) є етіологічними агентами 10-30% внутрішньолікарняних пневмоній. Приблизно у 4% пацієнтів розвивається легіонельозна пневмонія – як правило, вона протікає за типом масових спалахів у стаціонарах, причиною яких є контамінація легіонелами систем кондиціювання та водопостачання.

Значно рідше, ніж бактеріальні пневмонії, діагностуються нозокоміальні інфекції нижніх дихальних шляхів, спричинені вірусами. Серед збудників внутрішньолікарняних вірусних пневмоній провідна роль належить вірусам грипу А та В, РС-вірусу, у хворих з ослабленим імунітетом – цитомегаловірусу.

Загальними факторами ризику інфекційних ускладнень з боку дихальних шляхів є тривала госпіталізація, гіпокінезія, безконтрольна антибіотикотерапія, літній та старечий вік. Істотне значення має тяжкість стану хворого, обумовлена ​​супутніми ХНЗЛ, післяопераційним періодом, травмами, крововтратою, шоком, імуносупресією, комою та ін. Сприяти колонізації нижніх дихальних шляхів мікробною флорою можуть медичні маніпуляції: ендотрахеальна ін. Основними шляхами потрапляння патогенної мікрофлори в дихальні шляхи є аспірація секрету ротоносоглотки або вмісту шлунка, гематогенне поширення інфекції з віддалених вогнищ.

Вентилятор-асоційована пневмонія виникає у хворих, які перебувають на ШВЛ; при цьому щодня, проведений на апаратному диханні, збільшує ризик розвитку внутрішньолікарняної пневмонії на 1%. Післяопераційна, або застійна пневмонія, розвивається у знерухомлених хворих, які перенесли важкі оперативні втручання, головним чином, на грудної та черевної порожнини. У цьому випадку фоном для розвитку легеневої інфекції є порушення дренажної функції бронхів та гіповентиляція. Аспіраційний механізм виникнення внутрішньолікарняної пневмонії характерний для хворих з цереброваскулярними розладами, у яких спостерігаються порушення кашльового та ковтального рефлексів; у цьому випадку патогенну дію мають не тільки інфекційні агенти, але й агресивний характер шлункового аспірату.

За термінами виникнення госпітальна інфекція поділяється на ранню та пізню. Ранньою вважається внутрішньолікарняна пневмонія, що виникла в перші 5 діб після вступу до стаціонару. Як правило, вона викликається збудниками, які були присутні в організмі пацієнта ще до госпіталізації (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae та ін. представниками мікрофлори верхніх дихальних шляхів). Зазвичай ці збудники виявляють чутливість до традиційних антибіотиків, а сама пневмонія протікає більш сприятливо.

Пізня внутрішньолікарняна пневмонія маніфестує через 5 і більше днів стаціонарного лікування. Її розвиток обумовлено власне госпітальними штамами (метицилінрезистентним St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae та ін), що виявляють високовірулентні властивості та полірезистентність до протимікробних препаратів. Перебіг та прогноз пізньої внутрішньолікарняної пневмонії дуже серйозні.

З урахуванням причинних факторів виділяють 3 форми нозокоміальної інфекції дихальних шляхів:

При цьому досить часто різні форми нашаровуються одна на одну, ще більшою мірою обтяжуючи перебіг внутрішньолікарняної пневмонії та збільшуючи ризик летального результату.

Особливістю перебігу внутрішньолікарняної пневмонії є стертість симптомів, через що розпізнавання легеневої інфекції буває скрутним. Насамперед це пояснюється загальною тяжкістю стану хворих, пов’язаною з основним захворюванням, хірургічним втручанням, літнім віком, коматозним станом тощо.

Тим не менш, у ряді випадків запідозрити внутрішньолікарняну пневмонію можна на підставі клінічних даних: нового епізоду лихоманки, збільшення кількості мокротиння/трахеального аспірату або зміна їх характеру (в’язкості, кольору, запаху тощо). Хворі можуть пред’являти скарги на появу або посилення кашлю, задишки, болю у грудній клітці. У пацієнтів, які перебувають у тяжкому чи несвідомому стані, слід звернути увагу на гіпертермію, збільшення ЧСС, тахікардію, ознаки гіпоксемії. Критеріями тяжкого інфекційного процесу у легенях є ознаки вираженої дихальної (ЧД > 30/хв.) та серцево-судинної недостатності (ЧСС > 125/хв., АТ < 100/60 мм рт. ст.), порушення свідомості, двостороння або мультилобарна поразка легенів та ін. При цьому необхідно виключити можливі неінфекційні причини кардіопульмональних розладів: пневмоторакс, гострий респіраторний дистрес-синдром, набряк легень, ТЕЛА, інфаркт легені та ін.

Повне діагностичне обстеження при підозрі на внутрішньолікарняну пневмонію будується на поєднанні клінічних, фізикальних, інструментальних (рентгенографія легень, КТ грудної клітки), лабораторних методів (ОАК, біохімічний та газовий склад крові, бакпосів мокротиння).

Для виставлення відповідного діагнозу пульмонологи керуються рекомендованими критеріями, що включають: лихоманку вище 38,3 ° С, посилення бронхіальної секреції, гнійний характер мокротиння або бронхіального секрету, кашель, тахіпное, бронхіальне дихання, вологі х. Факт внутрішньолікарняної пневмонії підтверджується рентгенологічними ознаками (появою свіжих інфільтратів у легеневій тканині) та лабораторними даними (лейкоцитозом >12,0х10⁹/л, паличкоядерним зсувом >10%, артеріальною гіпоксемією Ра02<60 мм рт. ст., Sa02 < 90%.).

З метою верифікації ймовірних збудників внутрішньолікарняної пневмонії та визначення антибіотикочутливості проводиться мікробіологічне дослідження секрету трахеобронхіального дерева. Для цього використовуються не тільки зразки мокрого мокротиння, що вільно відкашлюється, але і трахеальний аспірат, промивні води бронхів. Поряд з культуральним виділенням збудника, широко застосовується ПЛР-дослідження.

Складність лікування внутрішньолікарняної пневмонії полягає в полірезистентності збудників до протимікробних препаратів та тяжкості загального стану хворих. Практично у всіх випадках первісна антибіотикотерапія є емпіричною, тобто починається ще до мікробіологічної ідентифікації збудника. Після встановлення етіології внутрішньолікарняної пневмонії може бути проведена заміна препарату більш дієвий щодо виявленого мікроорганізму.

Препаратами вибору при внутрішньолікарняній пневмонії, спричиненій E.Coli та K. pneumoniae, є цефалоспорини III-IV покоління, інгібіторзахищені пеніциліни, фторхінолони. Синьогнійна паличка чутлива до поєднання цефалоспоринів III-IV покоління (або карбапенемів) з аміноглікозидами. Якщо госпітальні штами представлені St. аureus, потрібне призначення цефазоліну, оксациліну, амоксициліну з клавулановою кислотою і т. д. Для терапії аспергільозу легень використовується вориконазол або каспофунгін.

У початковому періоді кращий внутрішньовенний шлях введення препарату, надалі при позитивній динаміці можливий перехід на внутрішньом’язові ін’єкції або пероральний прийом. Тривалість курсу антибіотикотерапії у пацієнтів із нозокоміальною пневмонією становить 14-21 день. Оцінка ефективності етіотропної терапії проводиться за динамікою клінічних, лабораторних та рентгенологічних показників.

Окрім системної антибіотикотерапії, при внутрішньолікарняній пневмонії важлива увага приділяється санації дихальних шляхів: проведенню бронхоальвеолярного лаважу, інгаляційній терапії, трахеальній аспірації. Хворим показаний активний руховий режим: часта зміна положення та присаджування в ліжку, ЛФК, дихальні вправи тощо. Додатково проводиться дезінтоксикаційна та симптоматична терапія (інфузії розчинів, введення та прийом бронхолітиків, муколітиків, жарознижувальних препаратів). Для профілактики тромбозів глибоких вен призначається гепарин чи носіння компресійного трикотажу; з метою запобігання стресовим виразкам шлунка використовуються Н2-блокатори, інгібітори протонної помпи. Пацієнтам з тяжкими септичними проявами може бути показане введення внутрішньовенних імуноглобулінів.

Клінічними результатами внутрішньолікарняної пневмонії можуть бути роздільна здатність, поліпшення, неефективність терапії, рецидив та летальний результат. Внутрішньолікарняна пневмонія є головною причиною смертності в структурі внутрішньолікарняних інфекцій. Це складністю її своєчасної діагностики, особливо в літніх, ослаблених хворих, пацієнтів, котрі перебувають у коматозному стані.

Профілактика внутрішньолікарняної пневмонії базується на комплексі медичних та епідеміологічних заходів: лікуванні супутніх осередків інфекції, дотриманні санітарно-гігієнічного режиму та інфекційного контролю у ЛПЗ, попередженні перенесення збудників медперсоналом під час проведення ендоскопічних маніпуляцій. Надзвичайно важливою є рання післяопераційна активізація пацієнтів, стимуляція відкашлювання мокротиння; тяжкі хворі потребують адекватного туалету ротоглотки, постійної аспірації трахеального секрету.