Внутрішньоматкова перегородка

Внутрішньоматкова перегородка – Аномалія внутрішньоутробного розвитку, що характеризується наявністю в матці двох половин (геміполостей), розділених перегородкою. Наявність внутрішньоматкової перегородки може виявлятися альгодисменореєю, матковими кровотечами, безпліддям або невиношуванням вагітності. Внутрішньоматкова перегородка діагностується у процесі УЗД, УЗ-гістеросальпінгоскопії, гістероскопії, МРТ або спіральної КТ, лапароскопії. Лікування цієї вади зводиться до трансцервікального висічення перегородки через гістероскоп. Після висічення внутрішньоматкової перегородки шанси на виношування вагітності та природні пологи значно збільшуються.

Внутрішньоматкова перегородка зустрічається у 2-3% жінок у загальній популяції і є одним з найпоширеніших вад формування жіночої репродуктивної системи (48-55%). Внутрішньоматкова перегородка може мати різну довжину, у зв’язку з чим розрізняють неповну та повну внутрішньоматкову перегородку, яка доходить до цервікального каналу. Найчастіше зустрічається поздовжня внутрішньоматкова перегородка від 1 до 6 см завдовжки, рідше – поперечна перегородка. Наявність внутрішньоматкової перегородки зазвичай виявляється відносно пізно при обстеженні пацієнток з приводу менструальної дисфункції, звичного невиношування вагітності або безпліддя. Внутрішньоматкова перегородка у частини пацієнток поєднується з аномаліями нирок.

У внутрішньоутробному періоді матка розвивається внаслідок злиття парамезонефральних (мюллерових) проток. У нормі до 19-20 тижня гестації завершується каналізація та розсмоктування серединної перегородки, що розділяє матково-піхвові канали, та формування в матці єдиної порожнини. Якщо за будь-яких несприятливих чинників порушується органогенез, це призводить до збереження серединної перегородки в порожнині матки.

В етіології розвитку внутрішньоматкової перегородки у плода відіграють роль спадкові причини, ранні або пізні токсикози вагітності, патологія плаценти, інфекції матері (краснуха, кір, токсоплазмоз та ін.), цукровий діабет, шкідливі звички, незадовільне харчування, іонізуюче випромінювання, іонізуюче випромінювання .

У пацієнток часто відзначаються розлади менструального циклу на кшталт альгоменореї чи патологічних маткових кровотеч. Іншими проявами внутрішньоматкової перегородки є звичні викидні (самовільне переривання вагітності), рідше – безпліддя. Ризики мимовільного аборту у пацієнток із внутрішньоматковою перегородкою у І триместрі вагітності становлять 30-60%, у II – близько 5%.

При імплантації ембріона до безсудинної внутрішньоматкової перегородки порушується його розвиток, що призводить до викидня. Крім того, наявність внутрішньоматкової перегородки зменшує об’єм порожнини матки та перешкоджає зростанню плода у процесі вагітності. Нерідко внутрішньоматкова перегородка поєднується з істміко-цервікальною недостатністю, що зумовлює переривання вагітності у ІІ триместрі. Також наявність внутрішньоматкової перегородки може провокувати неправильне поперечне положення плода, передчасні пологи, погану скорочувальну здатність матки під час пологів. У пацієнток із внутрішньоматковою перегородкою відзначається зниження здатності до зачаття.

За статистичними даними, які збирає клінічна гінекологія, наявність внутрішньоматкової перегородки найчастіше виявляється при обстеженні з приводу звичного безпліддя, невиношування вагітності або при окремому діагностичному вишкрібанні. Під час проведення УЗД малого таза внутрішньоматкова перегородка визначається який завжди. Іноді перегородка візуалізується у вигляді тонкостінної структури, що йде у переднезадньому напрямку. За ультразвуковими даними буває складно відрізнити внутрішньоматкову перегородку від дворогої матки.

Найбільшу інформативність при діагностиці даної аномалії має УЗ-гістеросальпінгоскопія, в ході якої вдається ідентифікувати внутрішньоматкову перегородку, її протяжність і товщину. Для виключення аномалій розвитку сечовивідної системи показано проведення УЗД нирок. З ендоскопічних досліджень при діагностиці внутрішньоматкової перегородки використовується проведення гістероскопії та лапароскопії. Проведення лапароскопії може виявляти розширену в поперечнику матку, наявність білуватої смужки або невеликого втягнення в сагіттальному напрямку або асиметрію половин матки.

Гістероскопія при внутрішньоматковій перегородці служить уточнення типу пороку та її хірургічного усунення. У процесі гістероскопії гінеколог бачить трикутну смужку тканини різної протяжності та товщини, що розділяє внутрішній простір матки на дві ізольовані геміполості, від кожної з яких відходить по гирлу маткової труби. При неможливості диференціювання типу внутрішньоматкової аномалії вдаються до МРТ або мультиспіральної КТ. Можливості гістеросальпінгографії в діагностиці внутрішньоматкової перегородки становлять близько 50%.

При виявленні внутрішньоматкової перегородки здійснюється метропластика, метою якої є створення єдиної порожнини матки. Найчастіше проводиться хірургічне розтин внутрішньоматкової перегородки трансцервікальним доступом через канал гістероскопа в поперечному або поздовжньому напрямку. Для розтину тонкої та вузької перегородки використовуються ендоскопічні ножиці; для усунення широкої, товстої, васкуляризованої внутрішньоматкової перегородки – гістерорезектоскоп. У ході операційної гістероскопії можливе проведення лазерної реконструкції порожнини матки.

При повній внутрішньоматковій перегородці, що доходить до цервікального каналу, прийнято зберігати шийку перегородки, щоб уникнути розвитку вторинної істміко-цервікальної недостатності. В результаті метропластики при візуальному контролі виявляються симетрично розташовані гирла фалопієвих труб. Виправдано одночасне проведення операційної гістероскопії та лапароскопії, що дозволяє контролювати глибину розтину тканин матки. Після ліквідації внутрішньоматкової перегородки для прискорення епітелізації та зменшення ризику утворення внутрішньоматкових синехій призначаються естрогени або встановлюється ВМС.

Трансцервікальне гістероскопічне висічення внутрішньоматкової перегородки є щадним і малотравматичним методом, що не залишає рубців. Ризики невиношування вагітності у прооперованих пацієнток знижуються, частота нормальних пологів збільшується до 70-85%. За збереження проблем із виношуванням плода жінка може стати матір’ю за допомогою ДРТ, а саме сурогатного материнства. Екстракорпоральне запліднення яйцеклітини пацієнтки може здійснюватися з використанням сперматозоїдів чоловіка або донорської сперми, після чого здійснюється підсадка ембріонів у порожнину матки сурогатної матері.

Проведення гістероскопічного розтину внутрішньоматкової перегородки може ускладнюватись перфорацією матки. Оскільки гістероскопічна резекція перегородки супроводжується стоншенням дна матки, існують ризики розриву матки у процесі вагітності. Ведення вагітності у пацієнток після висічення внутрішньоматкової перегородки потребує підвищеної уваги та контролю з боку акушера-гінеколога.