Внутрішньосерцевий тромбоз

Внутрішньосерцевий тромбоз – це наявність тромбу в одній із серцевих камер. Тромбоз лівих відділів серця розвивається при фібриляції передсердь, уроджених та набутих кардіальних вад, інфаркті міокарда. Поразка правих камер серця виникає як компонент ТЕЛА. При внутрішньосерцевому розташуванні тромбів специфічна симптоматика відсутня, клінічні прояви виникають при ускладненні тромбозу іншими кардіальними патологіями. Для діагностики призначають класичну та чреспищеводну ЕхоКГ, МРТ серця, вентрикулографію. Лікування включає комплексну антикоагулянтну терапію, кардіохірургічні втручання.

Внутрішньосерцева локалізація тромбів спостерігається у 1-15,2% людей, які мають кардіологічні захворювання. Такий розбіг статистичних даних обумовлений тривалим безсимптомним перебігом патології та складнощами її інструментальної діагностики. До 90% всіх випадків становлять тромби лівого вушка та передсердя, рідше зустрічаються кров’яні згустки у лівому шлуночку, правому передсерді та шлуночку. Внутрішньосерцеві тромбози не втрачають актуальності у практичній кардіології, оскільки пов’язані з життєзагрозливими тромбоемболічними ускладненнями.

Розвиток внутрішньосерцевого тромбозу (ВСТ) пов’язують із поєднаною дією двох факторів: патологічним підвищенням здатності згортання крові і наявністю структурно-функціональних змін у серцевих порожнинах. Більшість випадків захворювання виникають у пацієнтів, які страждають на інші кардіологічні патології, що ускладнює своєчасну постановку діагнозу. Основні причини утворення внутрішньосерцевих тромбів:

• Аритмії. Провідним провокуючим фактором виступає фібриляція передсердь (миготлива аритмія), при якій частота серцевих скорочень зростає до 400-500 за хвилину. При фібриляції спостерігається стаз крові в лівому передсерді, особливо в його вушці, де знаходиться більшість внутрішньосерцевих кров’яних згустків.
• Гострий коронарний синдром. Поява тромбів усередині камер серця характерна для пацієнтів із інфарктом міокарда. Можливість патології підвищується при ішемії передньої стінки, падінні фракції викиду крові менше 50%. Причиною внутрішньосерцевого тромбозу також є постінфарктна аневризма шлуночка.
• Пороки серця. При структурних аномаліях серцевих камер порушується нормальний струм крові у великому та малому колі, що стає пусковим фактором тромбозу. Найчастіше патологія розвивається і натомість стенозу мітрального клапана, що є типовим ускладненням ревматизму.
• ТЕЛА. Патологія визнана основною причиною тромбозу у правих серцевих камерах. Внутрішньосерцеві тромби є складовими системного тромбоемболічного процесу. Ризик тромбозу становить 4% у пацієнтів з немасивною ТЕЛА та зростає до 18% при масивній формі тромбоемболії легеневої артерії.
• Імплантовані пристрої. Підвищений ризик тромбоутворення є у пацієнтів, яким встановлений електрокардіостимулятор, штучний клапан або центральний катетер. Імовірність патології збільшується при неадекватно підібраній антикоагулянтній терапії, відхиленнях від норми за результатами коагулограми.

У механізмі розвитку тромбозу виділяють кілька факторів, таких як стаз крові у порожнині передсердя або шлуночка, дисфункція ендотелію, надмірна активація системи згортання. Стаз крові реалізується внаслідок анатомічних причин, які включають структурні зміни при пороках серця, вузьку конусоподібну форму та нерівну поверхню серцевого вушка, ремоделювання порожнини шлуночка внаслідок інфаркту міокарда.

Ендотеліальна дисфункція супроводжується підвищенням біомаркерів: фактора фон Віллебранда та передсердного натрійуретичного пептиду, які різко збільшують здатність згортання і знижують фібринолітичну активність крові. При фібриляції передсердь ситуація ускладнюється зростанням рівня фібриногену, Д-димеру, тканинного активатора плазміногену.

Внутрішньосерцеві кров’яні згустки поділяються на 2 типи: пристінкові та флотуючі. Пристінкові тромби міцно пов’язані з внутрішнім вистиланням серцевої камери, тому вони рідко відриваються. Другий тип – флотуючі тромби, вільно розташовуються в порожнині серця і легко поширюються зі струмом крові в інші органи. Особливе місце займають кулясті тромби передсердь, які є патогномонічною ознакою мітрального стенозу.

Тромби серця тривалий час ніяк не виявляють. Погіршення здоров’я пов’язане з основною кардіоваскулярною хворобою. Пацієнти пред’являють скарги на перебої в роботі серця, здавлення та болі в лівій половині грудної клітки, задишку при фізичному навантаженні та у спокої. Можливі епізоди запаморочення та нудоти, переднепритомні стани. Порушення кровотоку призводять до гіпоксії, що проявляється слабкістю, головним болем, зниженням когнітивних функцій.

Основною небезпекою внутрішньосерцевого тромбозу є поширення згустків магістральними судинами до внутрішніх органів. При перенесенні тромбу по великому колу кровообігу існує ризик ішемічного інсульту, що виникає при закупорці однієї з артерій, що кровопостачають головний мозок. До ускладнень ВСТ лівої половини серця відносять критичну ішемію кишківника, нирки, нижньої кінцівки.

Залучення правих камер пов’язане з масивною легеневою тромбоемболією. Критичні порушення кровотоку в судинах бронхолегеневої системи змінюють вентиляційно-перфузійне співвідношення, викликають артеріальну гіпоксемію та дихальну недостатність. Одночасно з цим формується бронхоспазм, пов’язаний з підвищеним синтезом біологічно активних речовин і посилює респіраторні порушення. При ТЕЛА можливий розвиток інфаркту легені.

Обстеження пацієнта проводиться лікарем-кардіологом при зверненні щодо супутніх серцевих патологій або розвитку тромбоемболических ускладнень. При первинному огляді звертають увагу на кардіологічний анамнез, дані фізикального дослідження серця, наявність факторів ризику кардіоваскулярних кризів. Для діагностики ВСТ використовуються такі методи:

• ЕхоКГ. Класичне трансторакальне УЗД серця має обмежену ефективність, що дозволяє виявити ознаки інших патологій та порушень гемодинаміки. Для точної візуалізації тромбу показана чресхарчова ЕхоКГ, яка дає лікарю інформацію про розташування, розміри та прикріплення кров’яного згустку.
• МРТ серця. Магнітно-резонансна томографія проводиться як альтернатива чреспищеводному УЗД, якщо пацієнт має протипоказання до його виконання. МРТ забезпечує чіткі та детальні знімки всіх серцевих камер, що необхідно для підтвердження внутрішньосерцевого тромбозу, виявлення передумов його розвитку.
• ЕКГ. Електрокардіографія необхідна для визначення ознак фібриляції передсердь або інших варіантів аритмії, які є сприятливим фактором тромбозу. Дослідження інформативне для швидкої діагностики коронарного синдрому та інших ускладнень при тромбоемболії.
• Вентрикулографія. Дослідження порожнин серця з контрастуванням – допоміжний інвазивний метод, який необхідний візуалізації скоротливої ​​активності міокарда, стану серцевих клапанів і структурних аномалій серця. Він призначається за суворими показаннями, оскільки підвищує ризик тромбоемболії та аритмії.
• Аналізи крові. Для оцінки згортання крові крові показана розширена коагулограма, яка включає показники Д-димеру і антитромбіну III. При гострих кардіоваскулярних симптомах проводиться аналіз міокардіальних маркерів та острофазових показників. Для оцінки загального стану хворого виконують клінічний та біохімічний аналізи крові.

Диференційна діагностика

Об’ємні утворення у порожнинах серця, виявлені при інструментальній візуалізації, необхідно відрізняти від пухлин. Диференціальна діагностика проводиться з доброякісними новоутвореннями – міксомою, рабдоміомою, ліпомою та сосочковою фіброеластомою, злоякісними процесами – саркомою, метастазами раку молочної залози, легенів, шлунка. Також необхідно диференціювати ВСТ від клапанних вегетацій при інфекційному ендокардиті.

Консервативна терапія

Усім пацієнтам призначається програма антикоагулянтної та антиагрегантної терапії, яка спрямована на стабілізацію реологічних властивостей крові, попередження прогресування та відриву тромбу. Препарати приймаються довічно, їх найменування та дози залежать від конкретної клінічної ситуації. Для лізису внутрішньосерцевих тромбів застосовують антагоністи вітаміну К, які сприяють зменшенню або повному розчиненню згустку у 46-83% пацієнтів.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання в кардіохірургії виправдане при ускладненому перебігу внутрішньосерцевого тромбозу або при великих розмірах згустків та високої ймовірності кардіоваскулярних кризів. Тактика операції підбирається індивідуально з урахуванням розташування тромбу. Для запобігання інтраопераційній тромбоемболії втручання проводиться в умовах штучного кровообігу. При відриві тромбу та ураженні судин показана тромбектомія.

Внутрішньосерцевий тромбоз є несприятливим прогностичним фактором, особливо при його поєднанні з небезпечними формами аритмій, протезованими клапанами. Для профілактики життєзагрозних ускладнень пацієнтам необхідне диспансерне спостереження у кардіолога та виконання контрольних УЗД серця. Неспецифічна профілактика спрямовано зниження показника кардіоваскулярного ризику, нормалізацію життя.