Внутрішньошлуночковий крововилив у новонародженого

Внутрішньошлуночковий крововилив у новонародженого – це скупчення крові у шлуночках головного мозку, яке виникає у ранньому неонатальному періоді. Стан переважно зустрічається у недоношених немовлят. Розвитку ВЖК сприяє внутрішньоутробна гіпоксія, ускладнення під час пологів, захворювання та інвазивні маніпуляції у післяпологовому періоді. Симптоми представлені неврологічним дефіцитом, тяжкість якого визначається стадією хвороби. Діагностика включає нейросонографію, КТ або МРТ, спинномозкову пункцію. Лікування хірургічне – вентрикулярні пункції, різні методи тимчасового та постійного дренування шлуночків.

Внутрішньошлуночкові крововиливи (ВЖК) залишаються однією з найбільш актуальних проблем у практичній неонатології. Геморагічні ускладнення розвиваються у 15-25% недоношених новонароджених, серед немовлят з масою тіла менше 1500 г поширеність патології сягає 30-40%. Оскільки близько чверті всіх передчасно народжених дітей з’являються на світ до 32 тижнів (у стані глибокої недоношеності), педіатри повсюдно стикаються з гострими проявами та тяжкими віддаленими наслідками ВЖК.

Головним етіологічним фактором внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених називають недоношеність. У таких дітей структури головного мозку не до кінця сформовані, тому в зоні бічних шлуночків залишається зародковий матрикс із великою кількістю незрілих капілярів. Їхні стінки містять лише один шар ендотелію, тому геморагічні ускладнення виникають навіть без видимої причини. Крім цього, виділяють інші групи факторів ризику:

• Антенатальні. Розвиток внутрішньоутробної інфекції, особливо вірусної етіології, найчастіше ускладнюється пошкодженням головного мозку плода та порушенням його васкуляризації. Негативний внесок робить хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, яка виникає на тлі соматичних захворювань у матері, гестозу, плацентарної недостатності.
• Інтранатальні. Внутрішньошлуночкові крововиливи бувають при затяжних пологах, що супроводжуються асфіксією, і стрімких пологах, які можуть призвести до травматизації головки немовляти при проходженні по родових шляхах. Ризик геморагічних ускладнень зростає в рази при використанні акушерських пристроїв для отримання плоду.
• Постнатальні. Найбільш численна група факторів, які включають всі патологічні стани після народження немовляти: ацидоз, респіраторний дистрес-синдром, відкрита артеріальна протока, сепсис, ДВС-синдром і т. д. Ризик крововиливів зростає при ШВЛ з високим позитивним тиском, інфузіях гіперосмолярних розчинів інвазивні дослідження.

У механізмі розвитку внутрішньошлуночкового крововиливу важливу роль відіграють порушення мозкового кровотоку. Вони пов’язані з високим венозним тиском, коливаннями артеріального тиску, флюктуацією церебрального кровообігу. Ситуація посилюється при інфекційних процесах, що підвищують проникність гематоенцефалічного бар’єру. Також у багатьох немовлят визначають недостатність системи гемостазу, тромбоцитопенію, ДВЗ-синдром.

Початком патологічного процесу вважається просочування кров’ю стінки одного із шлуночків, яке поступово прогресує до крововиливу всередину шлуночкової системи. Спочатку рідина з’являється в бічних шлуночків мозку, після чого вона переміщається у напрямку до III і IV шлуночків, звідки може потрапляти у велику цистерну мозку та субарахноїдальний простір. У важких випадках кров досягає спинного мозку.

На будь-якому етапі розвитку внутрішньошлуночкова кровотеча здатна зупинятися, після чого починаються резорбтивні процеси. Частина крові в бічних шлуночках поєднується зі спинномозковою рідиною і досягає різних структур ЦНС. Поступово активуються системи гемостазу, і формуються тромби, внаслідок чого можлива закупорка вузьких місць лікворотоку та розвиток гідроцефалії.

У медичній літературі є різні варіанти класифікацій. Зарубіжні автори виділяють чотири клінічні форми внутрішньошлуночкового крововиливу у новонароджених з урахуванням ступеня поширення крові у вентрикулярній системі мозку. У РФ прийнята версія Російської асоціації фахівців перинатальної медицини (РАСПМ). Відповідно до неї, буває 3 варіанти ВЖК:

• 1 ступінь – зони геморагії обмежені субепендимальним шаром, причому більшість крововиливів локалізовані у зовнішній стінці бічних шлуночків.
• 2 ступінь – Відбувається розрив епендими і потрапляння крові в порожнину мозкових шлуночків.
• 3 ступінь – ВЖК порушує циркуляцію ліквору, викликає розширення шлуночкової системи та розвиток гідроцефалії.

Клінічна картина внутрішньошлуночкового крововиливу у новонароджених залежить від стадії захворювання, кількості крові, що вилилася, наявності супутніх патологій. Виділяють три варіанти перебігу ВЖК, які корелюють зі ступенем тяжкості класифікації РАСПМ. Перший етап – безсимптомний. Загальний стан дитини зумовлений ступенем недоношеності, специфічних неврологічних проявів відсутні. У лабораторних показниках визначають зниження гематокриту.

Другий етап – стрибкоподібний синдром, який триває від кількох годин до кількох днів. У новонароджених визначають пригнічення свідомості, зниження тонусу м’язів, спричинену чи спонтанну рухову активність. Спостерігається косоокість, вертикальний і горизонтальний ністагм. Ще один поширений симптом – дихальні порушення, які обумовлені не тільки геморагією, але й супутнім дистрес-синдромом.

Третій етап – катастрофічний синдром, що виникає при масивному внутрішньошлуночковому крововиливі у новонароджених. Стан проявляється пригніченням створення аж до глибокого ступору або коми, епізодами апное, генералізованим судомним синдромом. При огляді визначають велике тім’ячко, що вибухає, артеріальну гіпотонію, уповільнення пульсу і дихання. Без своєчасної допомоги результат може бути несприятливим.

У 50-75% випадків ВЖК призводить до постгеморагічної гідроцефалії, яка в 90% випадків викликана облітеруючим арахноїдитом в області задньої черепної ямки, а в решті 10% випадків – обструкцією шляхів відтоку ліквору. Внутрішньошлуночковий крововилив у новонароджених найчастіше супроводжується іншими ураженнями ЦНС: внутрішньомозковим крововиливом, перивентрикулярним геморагічним інфарктом, дифузною лейкомаляцією, нейрональним некрозом.

Порушення у неонатальному періоді мають віддалені негативні наслідки. На першому році життя переважає гіпертензійно-гідроцефальний синдром, на другому – синдром дефіциту уваги з гіперактивністю. Більш ніж у 50% дітей спостерігається затримка темпів моторного розвитку, мовні та когнітивні порушення. У важких випадках результатом захворювання виступає дитячий церебральний параліч, приглухуватість, порушення зору.

ВЖК підозрюють у новонароджених, які народилися недоношеними та незрілими, мають низьку оцінку за шкалою Апгар, ознаки кардіореспіраторних порушень. Такі немовлята вимагають екстреної консультації дитячого невролога та нейрохірурга. Пригнічення свідомості та рефлексів, ністагм, наявність генералізованих судом – ознаки, що вказують на неврологічну симптоматику. Для встановлення діагнозу використовуються такі методи дослідження:

• Нейровізуалізація. Внутрішньошлуночкові крововиливи у новонароджених діагностуються за результатами ультразвукового дослідження мозку через тім’ячко (нейросонографії). Для уточнення та підтвердження діагнозу проводиться КТ або МРТ головного мозку.
• Люмбальна пункція. За виконання маніпуляції визначається різке збільшення тиску ліквору. При мікроскопічному дослідженні виявляють зростання кількості еритроцитів та білка, зменшення концентрації глюкози, помірний реактивний плеоцитоз.
• Лабораторні дослідження. У біохімічному аналізі крові визначають гіпоглікемію, гіпокальціємію, ознаки метаболічного ацидозу. При дослідженні газового складу виявляється гіпоксемія, підвищення рівня вуглекислого газу крові.

Диференційна діагностика

Оскільки внутрішньошлуночковий крововилив у новонароджених не має патогномонічних симптомів, потрібен уважний діагностичний пошук. Захворювання диференціюють з іншими видами внутрішньочерепних геморагій: епідуральними, субдуральними, субарахноїдальними, паренхіматозними. Диференціальна діагностика проводиться зі спадковими гемостазіопатіями – гемофілією, аутосомно-успадкованими дефіцитами факторів згортання.

Консервативна терапія

Медикаментозні методи спрямовані на стабілізацію стану дитини та боротьбу із внутрішньочерепною гіпертензією. З цією метою застосовують магнезію та діуретики різних класів. Подальше лікування підбирається згідно з протоколами ведення недоношених новонароджених. Показана респіраторна підтримка, корекція артеріального тиску та серцевої діяльності, нормалізація кислотно-основної рівноваги. За показаннями проводять протисудомну терапію.

Хірургічне лікування

Нейрохірургічна операція – основний спосіб допомоги новонародженим із внутрішньошлуночковим крововиливом. Тактика хірургічного втручання визначається періодом та ступенем тяжкості захворювання. У педіатричній практиці використовуються методи:

• видалення рідини із вентрикулярної системи шляхом пункції бічного шлуночка під контролем ультразвукової навігації;
• пункційне введення фібринолітичних препаратів для запобігання утворенню кров’яних згустків;
• тимчасові методи корекції підвищеного внутрішньочерепного тиску (ВЧД) – серійні люмбальні та вентрикулярні пункції, зовнішній вентрикулярний дренаж або субгалеальне шунтування;
• постійні методи контролю ВЧД – вентрикулоперитонеальне або вентрикулоатріальне шунтування.

При 1-2 стадії внутрішньошлуночкового крововиливу у новонароджених спостерігаються високі показники виживання, при 3 стадії прогноз сумнівний. Віддалений результат хвороби також залежить від маси тіла та гестаційного віку при народженні, наявності вроджених вад розвитку. Профілактика ВЖК полягає у раціональному веденні вагітності та її пролонгуванні до фізіологічних термінів (по можливості), уникненні тератогенних впливів на плід.