Внутрішньоутробна пневмонія

Внутрішньоутробна пневмонія – запалення легеневої тканини, що виникло антенатально, що супроводжується розвитком клінічних проявів у перші 72 години життя дитини. Проявляється вираженою дихальною недостатністю, явищами респіраторного дистрес-синдрому, інтоксикацією, неврологічними порушеннями внаслідок набряку мозку та ін. Показано етіотропну терапію (антибіотики, противірусні препарати та ін.), киснедотерапію, корекцію симптомів поліорганної недостатності.

Внутрішньоутробна пневмонія – одна з найбільш поширених патологій у структурі внутрішньоутробних інфекцій. Приблизно 30% всіх внутрішньоутробних пневмоній протікає у вигляді локалізованих форм, в інших випадках запалення легенів у новонароджених виникає в рамках генералізованої внутрішньоутробної інфекції. В даний час внутрішньоутробні пневмонії продовжують становити небезпеку. Середній показник захворюваності – близько 2 випадків на 1000 новонароджених, а також частку захворювання припадає до 80-90% дитячої смертності. Окремий акцент робиться на внутрішньоутробній пневмонії, спричиненій умовно-патогенною флорою. По-перше, опортуністичним мікроорганізмам, як правило, не приділяється належної уваги. По-друге, саме вони часто залишаються резистентними до терапії.

Внутрішньоутробна пневмонія залишається актуальною проблемою сучасної педіатрії. Навіть будучи успішно вилікуваною, хвороба завдає серйозного удару по дитячому імунітету. Згодом будь-яка застуда може ускладнюватися пневмонією. Якщо діагностика була запізнілою, високий ризик розвитку ускладнень, небезпечних життя (плеврит, сепсис та інших.). Часто у дітей, які перенесли внутрішньоутробну пневмонію, розвивається спайковий процес у плеврі, що веде до хронічної дихальної недостатності з неминучою інвалідністю.

Внутрішньоутробна пневмонія однаково часто викликається бактеріями та вірусами, рідше – бактеріально-вірусними асоціаціями та грибами. Бактерії, що найчастіше є причинами інфекції, – стрептокок, стафілокок, ентерокок, кишкова паличка, мікоплазма та ін. Вірусна внутрішньоутробна пневмонія розвивається, як правило, за участю вірусів TORCH-групи, вірусів грипу та ін. Грибкова етіологія Особливу роль відіграють ІПСШ, які також можуть бути причиною захворювання. Зустрічається також уроджена сифілітична пневмонія.

Крім причин захворювання існує безліч факторів ризику, що сприяють розвитку внутрішньоутробної пневмонії. Окремо виділяють фактори ризику з боку матері та з боку плода. До акушерсько-гінекологічним патологіям, що підвищують ймовірність розвитку захворювання, належать аборти та викидні в анамнезі жінки, патології пологів, гестози та хронічні захворювання малого тазу, у тому числі внаслідок широкого застосування внутрішньоматкових контрацептивів. До факторів ризику з боку плода відноситься недоношеність та низька маса дитини при народженні, запальні процеси у плаценті та фетоплацентарна недостатність.

Існує два шляхи зараження плода – висхідний та гематогенний. Перший передбачає наявність у матері інфекції внутрішніх статевих органів, частіше бактеріальної природи. Гематогенний шлях інфікування – це трансплацентарне проникнення збудника через пупкову вену в кров плода, характерне переважно для внутрішньоутробної пневмонії вірусної етіології. Незалежно від воріт інфекції, мікроорганізм потрапляє у кров плода і вже звідти досягає легеневої тканини. Оскільки в утробі матері дитина не дихає повітрям, інфекційний агент залишається в тканинах безсимптомним до моменту пологів. З перших вдихом кровопостачання у легенях різко зростає. Саме цей момент є пусковим і внутрішньоутробна пневмонія починає проявлятися клінічно.

Етіологічно виділяють бактеріальну, вірусну та грибкову внутрішньоутробну пневмонію, іноді зустрічаються бактеріально-вірусні інфекції. За ступенем тяжкості захворювання ділиться на легку, середню тяжкість та важку форми. Залежно від моменту зараження внутрішньоутробна пневмонія буває вродженою та інтранатальною, коли інфікування відбувається у момент проходження плоду родовими шляхами. Перебіг захворювання може бути гострим та затяжним, з ускладненнями та без. Розрізняють легеневі ускладнення у вигляді пневмотораксу, ателектазу, абсцедування легені, а також позалегеневі ускладнення, основними з яких є менінгіт, ураження оболонок серця та сепсис. Окремо виділяють 3 ступені дихальної недостатності.

Провідний симптом у клініці захворювання – виражена дихальна недостатність, яка потребує кисневої підтримки новонародженого (киснева маска, ШВЛ). Розвивається з перших годин життя. Візуально внутрішньоутробна пневмонія проявляється млявістю дитини внаслідок інтоксикації, розлитим ціанозом, мармуровими шкірними покривами. Помітно западіння грудини, при фізикальному огляді педіатр діагностує тахікардію, ослаблене дихання та хрипи у легенях. Характерні напади апное. Рівень гіпертермії залежить від ступеня тяжкості, у недоношених дітей може спостерігатись знижена температура тіла.

Часто розвиваються ускладнення з боку легень, такі як пневмоторакс, ателектаз легені, респіраторний дистрес-синдром, абсцеси легені, сепсис. Внутрішньоутробна пневмонія рідко зустрічається як локалізоване захворювання. У зв’язку з цим завжди є інші, позалегеневі симптоми внутрішньоутробних інфекцій: з боку нервової, серцево-судинної, травної системи, органів слуху та зору. У недоношених дітей захворювання протікає важче, ймовірність ускладнень завжди вища.

Неврологічна симптоматика представлена ​​закиданням голови назад, підвищенням або зниженням м’язового тонусу. Серед ускладнень – менінгіт, який особливо часто трапляється при мікоплазмовій внутрішньоутробній пневмонії. Неврологічні розлади пов’язані насамперед із набряком мозкових оболонок, причиною якого є дихальна недостатність. Приблизно у половини дітей діагностуються гастроінтестинальні порушення, зокрема, зривання і позиви на блювання, метеоризм, парез кишечника. Таким чином, при внутрішньоутробній пневмонії часто йдеться про поліорганну недостатність, основні причини якої – генералізація інфекції та загальне порушення кровообігу.

Дихальна недостатність легко виявляється при фізикальному огляді дитини. На рентгенограмі легень помітно посилення легеневого малюнка, перибронхіальні зміни, численні осередки інфільтрації легеневої тканини. Зміни на рентгенограмі зберігаються до місяця з початку гострої фази внутрішньоутробної пневмонії. У тяжких випадках інфекції можлива відсутність ознак захворювання за даними рентгенографії легень протягом перших трьох днів.

Лабораторна діагностика внутрішньоутробної пневмонії включає загальний та біохімічний аналіз крові, мазок із зіва на флору, мікробіологічне дослідження трахеобронхіального аспірату, аналіз відокремлюваного з порожнини носа. Аналіз крові дозволяє виявити ознаки запального процесу, анемію різного ступеня, гіпербілірубінемію та ін. Обов’язково проводять серологічні дослідження (ІФА-діагностика) для виявлення різних класів антитіл до конкретних збудників. Щодо діагностики вірусної етіології внутрішньоутробної пневмонії ефективний метод ПЛР. Необхідно виявлення первинного осередку інфекції у матері.

Лікування проводиться у відділенні інтенсивної терапії чи реанімації новонароджених. Залежно від виразності дихальної недостатності використовують різні методи кисневої підтримки: киснева маска, ШВЛ. Етіотропна терапія внутрішньоутробної пневмонії – антибіотики, противірусні, протигрибкові препарати – може призначатися емпірично, або підбиратися виходячи з інших ознак, патогномонічних для конкретних внутрішньоутробних інфекцій (краснуха, токсоплазмоз, хламідіоз та ін.). Список антибіотиків обмежений віком, протипоказано застосування препаратів аміноглікозидного ряду.

Недоношеним дітям обов’язкове призначення сурфактантів, які сприяють розвитку легеневої тканини і розправленню альвеол, що спалися. Санація трахеобронхіального дерева проводиться практично всім дітям, частота регулюється тяжкістю стану. Проводяться дегідратаційні заходи, детоксикація сольовими розчинами, корекція ацидозу, анемії, порушень згортання крові, симптоматична терапія. Переливання еритроцитарної маси здійснюється за показаннями. Після закінчення гострої фази внутрішньоутробної пневмонії показано фізіотерапію.

Прогноз та профілактика внутрішньоутробної пневмонії

Прогноз внутрішньоутробної пневмонії визначається конкретною нозологією та тяжкістю стану. Захворювання було і залишається однією з основних причин дитячої смертності. Більш сприятливий перебіг відзначається при внутрішньоутробній пневмонії стафілококової етіології (крім золотистого стафілокока) та вірусного генезу. Частота летального результату вище у разі інфікування ентерококами, кишковою паличкою, мікоплазмою, золотистим стафілококом; особливо небезпечні бактеріально-вірусні асоціації. Також рівень смертності підвищується у разі розвитку ускладнень, зокрема сепсису.

Первинна профілактика внутрішньоутробної пневмонії зводиться до визначення можливих факторів ризику захворювання у вагітної жінки. Це забезпечить високу настороженість та готовність медичного персоналу до реанімаційних заходів безпосередньо у пологовому залі. Також потрібна своєчасна діагностика внутрішньоутробних інфекцій, оскільки клініка багатьох з них включає ураження легень у вигляді внутрішньоутробної пневмонії. Усім дітям, які перенесли захворювання під час новонародженості, проводиться профілактика повторної пневмонії: вітамінотерапія, масаж, гімнастика та інших.