Вогнепальна рана

Вогнепальна рана – це рана, що виникла внаслідок дії снарядів (куль, шрапнелі, картечі, уламків, дробу), випущених з вогнепальної зброї. Відмінними особливостями вогнепальних ран є важка реакція організму, масивне ушкодження тканин, значна тривалість загоєння, велика кількість інфекційних ускладнень та смертельних наслідків. Патологія діагностується на підставі анамнезу, даних огляду та рентгенологічного дослідження. Лікування включає протишокові заходи, заповнення крововтрати, ПХО з ушиванням або видаленням пошкоджених органів, перев’язки та антибіотикотерапію.

Вогнепальна рана – сукупність пошкоджень, що виникають внаслідок дії снаряда, випущеного з вогнепальної зброї. За характером та течією відрізняється від інших видів ран. Супроводжується утворенням великого масиву нежиттєздатних тканин та тяжкою загальною реакцією організму. Відзначається схильність до тривалого загоєння та частих ускладнень.

При вогнепальних ранах можуть спостерігатися всі види пошкоджень органів і тканин: порушення цілісності нервів, м’язів і судин, переломи кісток тулуба та кінцівок, пошкодження грудної клітки, а також пошкодження будь-яких порожнистих та/або паренхіматозних органів (гортані, печінки та ін.). Поранення з пошкодженням внутрішніх органів становлять велику небезпеку для життя і нерідко закінчуються летальним кінцем. Лікуванням вогнепальних ран залежно від ураження тих чи інших органів та тканин можуть займатися травматологи-ортопеди, торакальні хірурги, судинні хірурги, черевні хірурги, нейрохірурги та інші фахівці.

Вогнепальна рана є основним видом травм під час проведення бойових дій. У мирний час трапляється відносно рідко і може стати результатом кримінальних інцидентів або нещасних випадків на полюванні.

Для вогнепальних ран характерні певні особливості, що відрізняють їхню відмінність від інших видів поранень. Навколо ранового каналу утворюється зона відмерлих тканин (первинного некрозу). Раневий канал має нерівномірний напрямок та протяжність. При наскрізних пораненнях виникає вихідний отвір значного діаметра. У рані виявляються сторонні частки, втягнуті туди внаслідок високої швидкості снаряда. Через деякий час навколо вогнепальної рани формуються нові ділянки відмерлих тканин (осередки вторинного некрозу).

Руйнівна дія снаряда обумовлена ​​двома компонентами: прямим ударом, тобто безпосереднім впливом на тканини та бічним ударом, тобто дією ударної хвилі, яка миттєво утворює зону високого тиску, що відкидає тканини убік. У подальшому порожнина, що утворилася, різко «сплескується», виникає хвиля з негативним тиском, і тканини руйнуються внаслідок величезної різниці негативного і позитивного тиску.

З урахуванням особливостей травмуючого впливу в будь-якій вогнепальній рані виділяють три зони: рановий канал або рановий дефект (зону прямого впливу снаряда), область контузії (у цій зоні формується первинний некроз) та область коммоції (у цій зоні формується вторинний некроз). Раневий дефект може бути істинним чи хибним. Справжній дефект утворюється при вириванні ділянки тканини («мінус» тканина), хибний – при скороченні тканин (наприклад, при скороченні пошкоджених м’язів).

У сучасній травматології та ортопедії формулювання діагнозу здійснюється з використанням наступної класифікації:

• За типом снаряда, що ранить: осколкове, кульове.
• За особливостями ранового каналу: сліпий, наскрізний, дотичний.
• По відсутності або наявності ушкодження порожнин тіла: проникні та непроникні.
• За характером пошкоджених тканин: з пошкодженням м’яких тканин, нервів, судин, кісток та внутрішніх органів.
• За кількістю та особливостями пошкоджень: множинні, одиночні, поєднані (постраждали 2 і більше органи, розташовані в одній анатомічній ділянці, або 2 або більше анатомічних ділянок). Крім того, виділяють комбіновані поранення, при яких спостерігається поєднання різних ушкоджуючих факторів, наприклад, вогнепальної зброї та радіації або отруйних речовин.
• По локалізації: рани кінцівок, тазу, живота, грудей та голови.

Залежно від характеру пошкодження розрізняють три види ранових дефектів: ранова порожнина (рана, що має видиме дно та стінки), рановий канал (рана, глибина якої перевершує діаметр) та ранову поверхню. Найчастіше у клінічній практиці зустрічається дефект у вигляді ранового каналу; порожнини та поверхні зазвичай утворюються при дії снарядів з низькою швидкістю або при дотичних пораненнях. Дно та стінки ранового дефекту вкриті загиблими тканинами. Порожнина дефекту заповнена уривками пошкоджених тканин, сторонніми тілами, згустками крові, а при порушенні цілісності кісток – і кістковими уламками.

У зоні контузії утворюються крововиливи, тканини дифузно просочуються кров’ю. Можливі переломи, розриви внутрішніх органів, формування осередків денатурації та відриви тканинних комплексів. Некротичні тканини зони контузії надалі стають основою для активного розмноження мікробів, які потрапили в рану в момент ушкодження. У зоні коммоції виникають розлади кровообігу. Спочатку дрібні судини спазмуються, потім розширюються, виникають стазові явища. Тканини не отримують достатньо кисню та поживних речовин, що зумовлює формування вогнищ вторинного некрозу.

Розміри зони коммоції навколо різних вогнепальних ран можуть змінюватись. Крім того, спостерігається нерівномірність ушкодження тканин навколо одного раневого каналу. Поступове нерівномірне утворення некротичних вогнищ поряд зі зміщенням тканин при зміні положення тіла (наприклад, пацієнт отримав поранення в зігнуту ногу, а потім її розігнув) зумовлює високу ймовірність формування відокремлених інфікованих порожнин та гнійних набряків.

Вогнепальна рана може ускладнюватися крововтратою, шоком та різними видами гіпоксії. У відповідь на травмуючий вплив виникають не лише місцеві, а й загальні зміни, які називають рановою хворобою. Порушується обмін речовин, діяльність ендокринної системи, серцево-судинної системи та центральної нервової системи. Розвивається лихоманка, обумовлена ​​всмоктуванням в організм продуктів життєдіяльності мікроорганізмів і тканин, що розпадаються. Ранева хвороба протікає у кілька стадій: захисту (мобілізації), резистентності та виснаження.

Діагноз встановлюється на підставі історії пошкодження та даних зовнішнього огляду. Для уточнення характеру та ступеня ураження органів та тканин проводять спеціальні дослідження. При пораненні нижньої кінцівки виконують рентгенографію стегна, гомілки або стопи, при пораненні верхньої кінцівки – рентгенографію кисті, передпліччя або плеча, при пораненні в ділянку грудей – рентгенографію грудної клітки тощо. консультації відповідних спеціалістів: нейрохірурга, судинного хірурга, абдомінального хірурга, уролога, грудного хірурга. Обов’язково здійснюють контроль пульсу та артеріального тиску, а також виконують повторні аналізи крові для оцінки крововтрати та своєчасного виявлення гіповолемічного шоку.

Насамперед необхідно зупинити кровотечу. При незначній або помірній кровотечі рану закривають пов’язкою, що давить, при рясному накладають джгут вище місця пошкодження. Постраждалому дають знеболювальні препарати, які при можливості виконують внутрішньом’язову ін’єкцію анальгетиків. Пацієнта укладають у горизонтальне положення (виняток – поранення в грудну клітину, при яких для полегшення дихання хворому слід надати сидяче або напівсидяче положення) здійснюють іммобілізацію з використанням спеціальних шин або підручних засобів.

Якщо доставка постраждалого мед. установа утруднена або відкладається, у пункті первинної медичної допомоги проводять протишокові заходи та здійснюють профілактику ранової інфекції, вводячи антибіотики внутрішньом’язово, промиваючи розчинами антибіотиків рановий канал, а також виконуючи обколювання області рани.

Обсяг та черговість лікувальних заходів у спеціалізованому закладі визначаються з урахуванням стану хворого. Здійснюють заповнення ОЦК, проводять протишокові заходи, виконують хірургічну обробку ран. У ході оперативного втручання по можливості січуть забруднені та нежиттєздатні тканини, рану промивають та дренують. Пошкоджені судини перев’язують, пошкоджені органи частково січуть і ушивають або повністю видаляють, дрібні уламки кісток видаляють, великі уламки зіставляють. Зазвичай на початковому етапі при складних та нестабільних переломах накладають скелетне витягування.

При раневому каналі невеликого діаметра шви на вогнепальну рану не накладають, при дефекті великого розміру зіставляють краї рани, використовуючи поодинокі шви. Протипоказанням до проведення оперативного втручання є агональний стан та травматичний шок. Хірургічній обробці не підлягають неглибокі дотичні поранення, множинні уламкові та невеликі поверхневі «шпиговані» вогнепальні рани.

У післяопераційному періоді призначають антибіотики, продовжують корекцію гіповолемії, виконують перев’язування. Надалі можливе накладення відстрочених первинних швів (через 5-6 діб), ранніх вторинних швів (через 10-12 діб) та пізніх вторинних швів (через 3 тижні). Оскільки вогнепальні рани, як правило, гояться через нагноєння, у віддаленому періоді при таких ушкодженнях часто потрібні реконструктивні втручання: шкірна пластика, пластика сухожиль, відновлення нервів, внутрішньо-і позаосередковий остеосинтез і т.д.