Волинська лихоманка (Хвороба Гіса-Вернера, Окопна лихоманка, П’ятиденна лихоманка, Траншийна лихоманка)

Волинська лихоманка – Це бактеріальна гостра трансмісивна інфекція. Патогномонічними ознаками патології є сильні суглобові, м’язові болі та рясний висип на тілі. Захворювання супроводжується лихоманкою нападоподібного характеру, вираженими симптомами загальної інтоксикації. Діагностика хвороби полягає у виділенні збудника шляхом посіву на живильні середовища та молекулярно-генетичними методами; виявлення антитіл до нього. Етіотропне лікування передбачає курсовий прийом антибактеріальних засобів, як симптоматичну терапію застосовуються анальгетики, жарознижувальні, дезінтоксикаційні та інші препарати.

Волинська лихоманка (хвороба Гіса-Вернера, траншейна, окопна, п’ятиденна лихоманка) є інфекційною патологією з трансмісивним шляхом передачі. Була особливо актуальна у практичній інфектології часів Першої світової війни, схожі симптоми у своїх роботах згадував Гіппократ. Одними з перших захворювання описали німецькі вчені Гіс та Вернер, збудник був відкритий у 1917 році, рикетсіозна природа підтверджена роботами радянського дослідника Моссінга (1948 рік). Нозологія поширена по всій земній кулі крім Австралії та Антарктиди. Сезонність зимово-весняна, статево-вікових відмінностей не описано.

Збудник волинської лихоманки – бактерія Bartonella quintana, що раніше відносилася до рикетсія, але через здатність рости на штучних живильних середовищах з 1993 року визначається як окремий рід Бартонелла. Джерелом інфекції служить хвора людина, що виділяє мікроорганізм понад рік після одужання, пацієнти з хронічними формами. Основним способом зараження є трансмісивний, доведена можливість інфікування при гемотрансфузіях, внутрішньовенному вживанні наркотичних засобів, потраплянні крові хворих на пошкоджену шкіру, слизові та кон’юнктиву.

Вважається, що природними резервуарами для бартонел можуть бути котячі, гризуни і, можливо, домашні вихованці. Переносником є ​​людська сукняна воша, в травному тракті якої протягом 5-9 днів відбувається розмноження бактерій. Після укусу заразна комаха, насмактавшись крові, потужно випорожнюється в ранку на шкірі. Бартонели виділяються вошкою приблизно 60 діб, зберігають життєздатність усередині екскрементів близько 4-х місяців. Сверблячка змушує людину розчісувати місце контакту з вошкою, механічно втирати вміст кишечника комахи в кров.

До основних факторів ризику волинської лихоманки належать незадовільні санітарно-гігієнічні умови життя, хронічне недоїдання. Подібні обставини супроводжують війни, стихійні лиха, катаклізми, провокують масове поширення вошей, отже, збільшують ризик виникнення хвороби. Стають актуальними такі стани, як ВІЛ-інфекція, алкоголізм та наркоманія, які сприяють зниженню імунної резистентності організму, дозволяють бартонеллам викликати захворювання з тяжким перебігом та ймовірним летальним кінцем.

Внаслідок доброякісного перебігу патогенез вивчений недостатньо. На місці укусу воші первинного афекту не виникає. Патологічні процеси запускаються з моменту попадання бартонел у кровотік, звідки бактерії проникають у м’язи та паренхіматозні органи. Збудники мають тропність до кісткового мозку та серцевих клапанів, дещо менше – ендотелію судин, еритроцитів. Розмножуючись позаклітинно, мікроб разом із продуктами своєї життєдіяльності та токсинами періодично виходить у кровоносне русло, вражаючи нові органи та викликаючи гарячкові реакції.

Бартонели пригнічують апоптоз, посилюють вироблення протизапальних цитокінів, що знижує ефективність імунної відповіді, сприяє тривалій персистенції бактерії в організмі, хронізації інфекції. Для нозології характерна стійка бактеріємія, максимальна під час першого нападу захворювання. У період між нападами бартонели також можуть перебувати в кровотоку, хоча розмножуються переважно всередині кісткового мозку. Патогістологічні зміни судин обумовлені появою неспецифічних периваскулярних інфільтратів.

Інкубаційний період становить приблизно 7-17 днів. Хвороба починається гостро, раптово, на тлі повного здоров’я, з різкого приголомшливого ознобу, болю під час руху очними яблуками та вираженої слабкості. Температура тіла підвищується більше 39° C, пацієнти відзначають сонливість, сильний головний, м’язовий та суглобовий біль, особливо в області крижів та нижніх кінцівок. Нерідко виникає жовтушність склер, нудота, багаторазове блювання, епізоди рясного, частого рідкого випорожнення. Спостерігається зниження артеріального тиску, прискорене серцебиття, задишка.

Погіршення стану відбувається у вечірній та нічний час, іноді хворі не можуть ворушитися, здійснювати довільні рухи, самостійно вставати, сідати на ліжку. Особливо часто пацієнти з волинською лихоманкою скаржаться на болі всередині великогомілкових кісток. Інфекція протікає нападоподібно, але переважно з одним епізодом нападу. Після 3-5 днів лихоманки настає період нормалізації температури або субфебрилітету до 38,5 ° C тривалістю близько тижня, потім знову відзначається гіперпірексія.

Обличчя набуває одутлості, кон’юнктиви очей червоніють. На шкірі спини, живота і кінцівок у перші дві доби хвороби з’являється висип у вигляді плям від блідо-рожевого до червоного кольору, рідше горбків. Висипання не свербить, не лущиться, рідше плями зливаються до великого вогнища поразки (еритематозні поля). Висипання зникають безвісти. При хронічному перебігу та у імунодепресивних хворих збільшуються лімфатичні вузли, виникають ознаки ендокардиту: задишка, схуднення, точкові крововиливи на тілі.

Серед ускладнень волинської лихоманки найчастіше зустрічаються гнійні процеси і натомість приєднання вторинної бактеріальної флори. Тривала бактеріємія, пов’язана з тропізмом бартонел до еритроцитів, в осіб із нормальним імунним статусом триває менше, ніж у пацієнтів із імунодефіцитом. Небезпека такого стану полягає в зростаючій ймовірності серцевих інвазій збудника, прямо пропорційного часу та тривалості бактеріємії. Зважаючи на тропність бартонел до тканини клапанів серця, особливо аортального, можливе виникнення ендокардиту.

Встановлено, що 3/4 всіх бартонельозних ендокардитів складають ураження збудником п’ятиденної лихоманки. Серед європейського населення серцева патологія становить до 3% ендокардитів, на території Африки – до 15,6%. У обстежених в Ефіопії дітей було зафіксовано афебрильні ураження ендокарда із застійною серцевою недостатністю. Описано поодинокі випадки виявлення аортиту у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Деякі дослідники пов’язують інвазію B. quintana з розвитком міокардиту, гострої серцевої недостатності та раптової смерті.

Верифікація волинської лихоманки потребує консультації лікаря-інфекціоніста та нерідко – дерматовенеролога. Інші спеціалісти залучаються за наявності показань. Важливим є збір епідеміологічного анамнезу з метою отримання інформації про випадки педикульозу в сім’ї, організованому колективі. Для підтвердження захворювання призначаються такі лабораторно-інструментальні методи:

• Об’єктивний огляд. Фізикальні дані включають вимушене положення тіла, утруднення рухів у період нападів, висипання на тулубі, ногах і руках, плямисто-папульозні, розеолозні, рідко еритематозні поля без сверблячки і лущення, помірну гепатоспленомегалію. У імунодефіцитних хворих можна виявити лімфаденопатію, шуми в серці, зміни фаланг пальців у вигляді барабанних паличок, нігтів-годинного скла, схуднення.
• Лабораторні дослідження. У загальному аналізі крові визначається лейкоцитоз, лімфоцитоз, моноцитоз, помірна тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ, рідше нормохромна анемія. Біохімічні дослідження показують збільшення загального білірубіну за рахунок прямої фракції, незначне підвищення активності АЛТ та АСТ, гіпоальбумінемію, зниження загального білка. У загальноклінічному аналізі сечі під час гарячкового нападу виявляється альбумінурія, еритроцитурія, циліндрурія.
• Виявлення інфекційних агентів. Виділення бартонел проводиться шляхом посіву крові на агарові середовища, проте цей метод відрізняється тривалістю та високою вартістю. Найсучаснішим способом є ПЛР. Серологічна діагностика (ІФА, РСК) рекомендована не раніше 15-20 дня хвороби, діагностичними титрами для РСК вважаються значення більше 1:32, при цьому можливі перехресні реакції між пологами Хламідія, Кокцієлла та іншими видами бартонел.
• Інструментальні методики. Рентгенографія грудної клітки необхідна з метою диференціального діагнозу. При ультразвуковому дослідженні черевної порожнини візуалізується збільшення розмірів печінки, селезінки. За підозри на кісткові новоутворення застосовують УЗД, сцинтиграфію, рентгенографію, КТ, МРТ кісток. ЕХО-КС та ЕКГ рекомендовано проводити у хворих із групи ризику щодо розвитку ендокардиту (імунодепресивні пацієнти).

Диференціальна діагностика здійснюється з грипом, при якому виникають ураження респіраторного тракту та катаральні явища, черевним тифом, що характеризується тифозним статусом, поступовим початком та брадикардією. Малярії властива прогресуюча анемія, ураження ЦНС, гепатоспленомегалія, жовтяниця; висипний тиф клінічно проявляється розеолезно-петехіальними висипаннями, енантемою, змінами свідомості. Кореві висипання з’являються на 3-4 добу хвороби, мають етапність поширення, при корі спостерігаються явища трахеобронхіту.

Лікування рекомендується проводити за умов стаціонару. Пацієнтам здійснюється обробка тіла, волосся та одягу засобами проти вошей. Постільний режим показаний у періоди гарячкових нападів, сильних болів. При нормальних стійких значеннях температури тіла протягом 4-5 днів можливе послаблення режиму. Дієта не розроблена, рекомендована висококалорійна їжа, достатнє водне навантаження.

Лікувальні заходи при волинській лихоманці мають бути передусім спрямовані на елімінацію збудника інфекції. Важливим є розуміння особливостей патогенезу та медикаментозне усунення основних ланок патологічного процесу. Симптоматичне лікування бартонельозної лихоманки спрямоване на полегшення стану хворого, особливо під час нападів.

1. Етіотропна терапія. Перевага надається препаратам тетрациклінового та аміноглікозидного ряду, макролідам, цефалоспоринам. Можлива як монотерапія, і лікування із застосуванням поєднання коштів. Найбільша ефективність спостерігається при комбінації доксицикліну з гентаміцином. Тривалість антибактеріального курсу зазвичай становить близько 30 днів, при ураженні серцевих клапанів подовжується до 3-4 місяців.
2. Патогенетична терапія. Дезінтоксикаційні заходи проводять як за допомогою посилення перорального прийому рідини, так і шляхом внутрішньовенних інфузій розчинів (глюкозо-сольові, хлосоль та ін.). Використовуються вітаміни Р і С, які мають ангіопротекторні властивості. Для усунення артеріальної гіпотензії рекомендовані мидодринсодержащие засоби.
3. Симптоматична терапія. Медикаменти призначаються у разі виникнення симптомів. Найчастіше застосовуються протизапальні препарати – НПЗЗ, переважно селективні інгібітори ЦОГ-2 (целекоксиб). Знеболюючі показані при вираженому больовому синдромі, можуть використовуватись як звичайні, так і наркотичні анальгетики. Жарознижуючі призначаються коротким курсом під час нападу лихоманки.

Прогноз сприятливий, летальних випадків не зафіксовано. Ускладнений перебіг найчастіше спостерігається серед хворих з імунодефіцитами. Відновлення супроводжується тривалою астенізацією, проте через два місяці від початку хвороби одужує понад 85% пацієнтів. Хронічний перебіг волинської лихоманки доведено менш ніж у 5% випадків. Зареєстровані повторні епізоди зараження через нестійкий імунітет до бартонел, а також рецидиви хвороби протягом 3-10 років з моменту одужання.

Специфічної профілактики (вакцини) не розроблено. Неспецифічними заходами запобігання зараженню є виявлення та лікування осіб з педикульозом, боротьба з вошивістю в організованих колективах, покращення санітарно-гігієнічних умов проживання. Пацієнти з траншейною хворобою обов’язково мають бути ізольовані. Людям, які перенесли волинську хворобу, не рекомендується бути донором крові протягом 1-2 років після одужання; такого ж запобіжного заходу повинні дотримуватися тих, хто вилікувався від зашивленості.