Вроджена гіперплазія надниркових залоз

Вроджена гіперплазія надниркових залоз – збільшення обсягу надниркових залоз унаслідок дефекту ферментів стероїдогенезу в кірковій зоні, що призводить до компенсаторного зростання органу для усунення гормональної недостатності. Виявляється ознаками гиперандрогении в дітей віком обох статей, унаслідок чого зовнішні статеві органи розвиваються неправильно. Також характерне порушення водно-сольового обміну та регуляції артеріального тиску зі схильністю до його зниження. Вроджена гіперплазія надниркових залоз діагностується на підставі даних лабораторного обстеження. Проводиться замісна гормональна терапія та хірургічна корекція зовнішніх статевих органів.

Вроджена гіперплазія надниркових залоз являє собою цілу групу захворювань зі схожою клінікою, проте генетичні мутації, що лежать в основі, можуть бути різними. Раніше нозологія звалася адреногенітальний синдром. Частота народження клінічно виражених форм становить приблизно 1 випадок на 12 тисяч новонароджених. Близько 0,01% у структурі захворюваності посідає стерті форми, які у підлітковому віці, часто клінічно незначущі. Вроджена гіперплазія надниркових залоз є актуальною проблемою в педіатрії, оскільки гормони, що продукуються наднирниками, мають безліч органів-мішеней, а значить, наслідки їх нестачі в організмі проявляються масштабно. Дефіцит гормонів впливає на зростання та розвиток дитини, призводячи до серйозних наслідків.

Захворювання розвивається внаслідок генетичного дефекту в будь-якій ланці стероїдогенезу у надниркових залозах. Пошкодження може торкнутися одного або кількох ферментів, які беруть участь у синтезі гормонів, які продукуються в корі надниркових залоз. Мозковий шар, як правило, не торкається. Причини мутацій у генах, які відповідають за синтез учасників стероїдогенезу та їхню правильну роботу, залишаються невідомими. В даний час доведено аутосомно-рецесивний механізм успадкування, тобто для маніфестації вродженої гіперплазії надниркових залоз необхідно, щоб обидва батьки мали дефектний ген.

Патогенез захворювання зводиться до порушення синтезу глюкокортикоїдів, мінералкортикоїдів та інших гормонів, що продукуються наднирниками. Як наслідок, зростає концентрація адренокортикотропного гормону (АКТГ), оскільки саме він є попередником перерахованих вище гормонів і стимулює їх посилене утворення. Результатом впливу АКТГ на орган-мішень стає збільшення кіркової зони надниркових залоз, тобто гіперплазія. Незважаючи на збільшення розмірів, концентрація гормонів, що продукуються наднирниками, не зростає, оскільки має місце порушення ланцюжка їх синтезу. Таким чином, вроджена гіперплазія надниркових залоз у клініці проявляється симптомами дефіциту гормонів на тлі надлишку їхнього гормону-попередника – АКТГ.

Класифікація вродженої гіперплазії надниркових залоз

Патогенетична класифікація ґрунтується на конкретному ферменті, синтез якого порушується внаслідок генетичної мутації. Згідно з цією класифікацією, виділяють більше десятка форм захворювання, серед яких найчастіше зустрічається недостатність ферменту 21-гідроксилази. Існує вроджена гіперплазія надниркових залоз, причиною якої є дефіцит 17-гідроксилази, 11-гідроксилази, 17,20-ліази, 22,22-десмолази, 18-гідроксилази, а також деякі інші форми, викликані недостатністю різних ферментів, що беруть участь у процесі стероїд.

Клінічна класифікація має менш складну структуру. Виділяють три форми вродженої гіперплазії надниркових залоз: просту (вірильну), сольтеряючу, некласичну (стерту, пізню). Проста форма захворювання супроводжується порушенням розвитку первинних статевих ознак у дітей обох статей – гіперандрогенією у дівчаток та макрогенітосомією у хлопчиків. Для сольтеряющей форми характерні самі симптоми, вже у період новонародженості можливі напади гострої наднирникової недостатності (адреналові кризи). Некласична вроджена гіперплазія надниркових залоз проявляється відстрочено, найчастіше – у період статевого дозрівання. З огляду на пізнє початок раніше ця форма вважалася набутою, проте в даний час доведено, що в її основі лежить генетичний дефект.

Захворювання (за винятком пізньої форми) проявляється від народження, хоча перші ознаки можна помітити ще антенатально, під час проведення УЗД-скринінгу. Після пологів педіатр може діагностувати неправильне розвиток зовнішніх статевих органів у дівчаток. Як правило, йдеться про збільшений клітор, але іноді може зустрічатися і повністю сформований статевий член, а також недорозвинення або повна відсутність піхви та матки. Що стосується хлопчиків, то у них відзначається посилений розвиток зовнішніх статевих органів та збільшені їх розміри. Іноді при вродженій гіперплазії надниркових залоз у дітей обох статей спостерігається гіперпігментація шкіри. Це з надлишковим синтезом меланіну, попередником якого також є АКТГ.

Крім порушення статевого розвитку, спостерігаються симптоми недостатності глюкокортикоїдів або мінералкортикоїдів або обох груп гормонів (залежно від рівня генетичного дефекту). Характерно знижений тиск при прискореному серцебиття, блідість або мармуровий відтінок шкіри. У той самий час, такі діти здаються фізично більш розвиненими проти здоровими новонародженими, відрізняються великими розмірами, посиленим розвитком м’язів і скелета, невеликим розміром тім’ячків. Вроджена гіперплазія надниркових залоз згодом може виявлятися передчасним статевим дозріванням з раннім оволосінням, яке у пацієнтів завжди передує розвитку вторинних статевих ознак.

Гостра надниркова недостатність може виникати при будь-якій формі захворювання, проте при сольтеряющей формі вона відзначається досить рано, приблизно на другому тижні життя. Ускладнення супроводжується критичним падінням артеріального тиску, тахікардією, відрижками або блюванням. Спостерігається діарея та прогресуюча втрата маси тіла. Адреналовий криз вимагає негайного лікування у відділенні інтенсивної терапії, оскільки це ускладнення вродженої гіперплазії надниркових залоз часто призводить до летального результату. Симптоми захворювання також можуть посилюватися після стресових ситуацій, наприклад у підлітковому віці.

Первинна діагностика проводиться під час УЗД-обстеження вагітних. Іноді під час першого або (частіше) другого акушерського УЗД можна побачити неправильний розвиток статевих органів. При підозрі на вроджену гіперплазію надниркових залоз можливе проведення додаткових лабораторних досліджень, що дозволяють визначити рівень гормонів та концентрацію різних ферментів адреналового стероїдогенезу. Рання діагностика дозволяє фахівцям визначитися із подальшою тактикою ведення вагітності, а також розпочати терапевтичні заходи ще до пологів.

В даний час здійснюється масове обстеження новонароджених на деякі спадкові патології, до яких входить вроджена гіперплазія надниркових залоз. Після народження дитини захворювання діагностується на підставі неправильного розвитку зовнішніх статевих органів, але підтвердити діагноз та встановити конкретну форму цього стану можна лише на підставі результатів лабораторної діагностики. Золотим стандартом є проба з АКТГ, що дозволяє визначити його високу концентрацію. Крім того, дана проба необхідна для того, щоб унеможливити вторинний дефіцит гормонів надниркових залоз.

Додаткові аналізи виявляють гіперкаліємію та гіпонатріємію, метаболічний ацидоз та зниження концентрації глюкози в крові. Рівень продуктів метаболізму надниркових залоз визначається також у сечі. Проводиться визначення кісткового віку, що у пацієнтів значно прискорений. Встановити його дозволяє серія рентгенограм області зап’ястя. Крім того, можлива генетична діагностика захворювання, проте даний метод є дорогим, і його використання обґрунтовано лише у разі встановленого сімейного анамнезу, тобто випадків уродженої гіперплазії надниркових залоз у сім’ях батьків хворого.

Проводиться замісна гормональна терапія. Коригується рівень глюкокортикоїдів, мінералкортикоїдів. Призначення гормонів можливе також при встановленні вродженої гіперплазії надниркових залоз до пологів. І тут усувається гиперандрогения в дівчаток, тому зовнішні статеві органи формуються правильно. Проте антенатальна гормональна терапія нині предмет дискусії. Основні її ускладнення для матері – набряки, артеріальна гіпертензія та значне збільшення маси. Віддалений вплив на плід зараз вивчається. Окрім гормональної терапії, здійснюється хірургічна корекція статевих органів. Операцію краще провести якомога раніше, проте її термін обов’язково обумовлюється батьками.

Прогноз захворювання сумнівний. Своєчасна діагностика та терапія дозволяють значною мірою скоригувати гормональні порушення та запобігти їх подальшому розвитку. Однак потрібен постійний контроль концентрації гормонів, оскільки будь-який зовнішній або внутрішній стресовий фактор стає причиною зміни засвоюваності препаратів. Результатом може бути розвиток гострої надниркової недостатності, що часто призводить до летального результату через стрімкий перебіг ускладнення. Загалом можна сказати, що вроджена гіперплазія надниркових залоз піддається контролю, але захворювання становить серйозну небезпеку протягом усього життя. Профілактика полягає у медико-генетичному консультуванні батьків, які мають цю патологію в анамнезі.