Вроджена хлоридна діарея

Вроджена хлоридна діарея – Це спадкове захворювання, що виникає при порушенні всмоктування хлоридів у кишечнику. Хвороба пов’язана з мутацією гена SLC26A3, яка успадковується за аутосомно-рецесивним механізмом. У пренатальному періоді симптоми включають багатоводдя, розширення петель кишечника плода, передчасні пологи. Після народження дитини спостерігається профузна діарея, ознаки зневоднення, затримка фізичного розвитку. Для діагностики використовують біохімічні дослідження крові, калу та сечі, генетичне тестування, УЗД органів черевної порожнини. Лікування проводиться довічно за допомогою сольових розчинів, котрі коригують електролітні порушення.

Вроджена хлоридна діарея (ВХД) була вперше описана у 1945 р., генетичні механізми її виникнення встановлені у 1971 р. Захворювання зустрічається вкрай рідко, на сьогодні в медичній літературі є відомості про декілька сотень випадків. Найчастіше ВХД діагностується у дітей у країнах Перської затоки (1:5000), Фінляндії (1:30000), Польщі (1:200000). Хлопчики та дівчатка хворіють однаково часто. Стан супроводжується тяжкими метаболічними порушеннями і не має специфічної терапії, тому є складною проблемою для сучасної педіатрії.

Захворювання виникає при мутації гена SLC26A3, розташованого на 7 хромосомі в локусі 7q31. Він кодує трансмембранний протеїн-переносник, який у нормі присутній у товстому та тонкому кишечнику, де відповідає за абсорбцію хлоридів. З удосконаленням генетичної діагностики описані різні типи мутацій SLC26A3. При дефекті гена порушується синтез білка, у результаті знижується всмоктувальна функція кишкового епітелію.

Вроджена хлоридна діарея передається за аутосомно-рецесивним типом. Для розвитку захворювання дитина має отримати по одному мутантному гені від кожного з батьків. Якщо подружжя – носії ВХД, ймовірність розвитку патології у дітей становить 25% при кожній вагітності, незалежно від статі. Основним фактором ризику хлоридної діареї називають близькі родинні шлюби.

При правильній роботі шлунково-кишкового тракту зворотне всмоктування іонів хлору відбувається пасивно у 12-палій і худій кишці, активно – у дистальних відділах тонкого кишечника та товстій кишці. Цей механізм зберігає електролітну рівновагу між іонами натрію та хлору, підтримує водний баланс в організмі. При вродженій хлоридній діареї порушується функція білка-переносника іонів хлору, тому активна абсорбція електроліту не відбувається.

Підвищені втрати хлориду з фекаліями викликають закислення кишкового вмісту, гіпохлоремію, метаболічний алкалоз. Надлишок хлору в калових масах пригнічує зворотне всмоктування натрію з кишечника, внаслідок чого у просвіт кишки активно надходить вода. Так розвивається осмотична діарея. Посилення електролітного дисбалансу в крові активізує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, провокує вторинний гіперальдостеронізм.

Клінічна картина вродженої хлоридної діареї складається з пренатальних та постнатальних симптомів. У періоді вагітності при плановому ультразвуковому скринінгу визначається багатоводдя, візуалізуються розширені та заповнені рідиною петлі кишечника у плода. Більшість дітей із хлоридною діареєю народжуються достроково – раніше 37-го тижня гестації. Під час пологів підвищується ризик інтранатальної асфіксії та інших ускладнень.

Основна постнатальна ознака ВХД – частий рідкий стілець. Кал містить велику кількість рідини, має світло-жовтий колір та зовні схожий на сечу. Кількість дефекацій досягає 7-15 разів на день. З першої доби після народження визначається роздутий живіт, ослаблена перистальтика. Новонароджені мають слабкий смоктальний рефлекс, відмовляються від грудей чи пляшечки. Вони повільно набирають масу тіла, у тяжких випадках вага залишається на одному рівні або навіть зменшується.

У постнатальному періоді у багатьох дітей із ВХД визначають стигми ембріогенезу. До найпоширеніших аномалій будови черепа відносять низько посаджені вушні раковини, неправильну форму голови, високий лоб та нерівну лінію росту волосся. На тілі ознаки дизембріогенезу можуть виявлятися зрощуванням пальців (синдактилія), додатковими пальцями (полідактилія), великими плямами та гемангіомами.

Без лікування стан дитини із хлоридною діареєю швидко погіршується. Виникають ознаки дегідратації, шкіра набуває жовтяничного забарвлення, порушуються функції нирок та печінки. Втрата ваги у неонатальному періоді досягає 10-20%. Прогресуюча дегідратація у поєднанні з гіпокаліємією та гіпонатріємією може стати причиною летального результату у перші тижні життя новонародженого.

У міру зростання дитини стає помітним відставання у фізичному розвитку, яке характерне для 22% пацієнтів із хлоридною діареєю. У дорослому віці понад 17% хворих стикаються із позакишковими проявами ВХД, які виникають незважаючи на успішну корекцію електролітного дисбалансу. Найпоширенішим ускладненням є хронічна хвороба нирок, також зустрічаються пахвинні грижі, чоловіче безпліддя, запальні захворювання кишечника.

Клінічні прояви вродженої хлоридної діареї вимагають негайної консультації неонатолога, за показаннями до огляду залучають дитячого хірурга та інфекціоніста. Обстеження починають із детального збору анамнезу вагітності та пологів, огляду новонародженого, пальпації та аускультації живота. Для підтвердження ВХД знадобиться розширена програма діагностики, до якої входять такі методи:

• Інструментальна візуалізація. Для обстеження кишечника застосовують УЗД, під час якого виявляють пригнічення перистальтики, розширення здухвинної та товстої кишки. За показаннями діагностику доповнюють рентгенографією ШКТ. При виражених електролітних порушеннях може знадобитися УЗД серця, щоб унеможливити кардіоваскулярні ускладнення.
• Біохімічний аналіз крові. З перших днів життя визначають гіпохлоремію менше ніж 100 ммоль/л, гіпонатріємію менше ніж 130 ммоль/л. Згодом електролітні порушення доповнюються гіпокаліємією, ознаками метаболічного алкалозу (рівень рН крові понад 7,45).
• Аналізи сечі та калу. Для вродженої хлоридної діареї патогномонічна лужна реакція сечі та знижена концентрація сполук хлору. Рівень хлоридів у калі становить понад 90 ммоль/л, що перевищує сумарне виділення іонів калію та натрію з випорожненнями.
• Генетична діагностика. Стандартного лабораторного комплексу достатньо для встановлення діагнозу, якщо у дитини присутня типова клінічна картина. Для верифікації ВХД зі 100% точністю застосовується аналіз ген SLC26A3, що показує характерні точкові мутації.

Диференційна діагностика

Захворювання диференціюють зі станами, які проявляються осмотичною діареєю та синдромом мальабсорбції: вродженою натрієвою діареєю, синдромом Барттера, сольтеряючою формою адреногенітального синдрому. Необхідно виключити хворобу Гіршпрунга та інші причини кишкової непрохідності, що мають схожі симптоми у неонатальному періоді. За відсутності грубих електролітних порушень диференціальну діагностику проводять із кишковими інфекціями.

В арсеналі лікарів відсутні препарати, які нормалізують порушений абсорбційний процес хлору в кишечнику. Основу лікування становить довічна замісна терапія електролітами. Пацієнтам призначають розчини хлоридів натрію та калію, дозування яких визначається за результатами біохімічного скринінгу крові та сечі. У неонатальному періоді такі ліки вводяться внутрішньовенно, після чого переходять на пероральний прийом розчинів та порошків із хлоридами.

До прикорму, який вводиться з 6-місячного віку, рекомендується додавати невелику кількість солі. Поряд з електролітними розчинами це допомагає контролювати баланс натрію та хлоридів. Для зменшення витрати іонів хлору на вироблення соляної кислоти можуть призначати інгібітори протонної помпи, але таке лікування поки що не має міцної доказової бази. Щоб активувати білок-транспортер у кишечнику, зрідка застосовують бутират.

На особливу увагу заслуговує введення пацієнтів з вродженою хлоридною діареєю, у яких діагностовані кишкові інфекції та інші види гострих гастроентероколітів. У таких ситуаціях необхідний ретельний підбір об’єму та складу розчинів для регідратації, відмова від використання бікарбонатів, які посилюватимуть метаболічний алкалоз. Враховуючи синдром мальабсорбції, рекомендовано парентеральне введення препаратів для корекції зневоднення.

При успішному проведенні сольової підтримки ознаки вродженої хлоридної діареї зменшуються у 91% хворих, випорожнення виникають не більше 2-5 разів на добу. Диспепсичні розлади погіршують якість життя, але віддалений прогноз є відносно сприятливим. Ефективних заходів профілактики не розроблено. Якщо у сім’ї одного з подружжя були випадки ВХД, перед плануванням вагітності рекомендується консультація генетика та тестування на мутації SLC26A3.