Вроджений дискератоз

Вроджений дискератоз – Вкрай рідкісне генетичне захворювання, класична клініка якого включає локальну гіперпігментацію шкірних покривів, дистрофію нігтьових пластинок та лейкоплакію. Також виникає депресія кісткового мозку, що проявляється апластичною анемією, імунодефіцитом та кровотечами. Часто уроджений дискератоз ускладнюється злоякісними новоутвореннями. Діагностика має на увазі зіставлення клінічних симптомів та виявлення дефектів каріотипу за допомогою каріотипування або флуоресцентної гібридизації. Лікування полягає у відновленні нормальної функції кісткового мозку шляхом його трансплантації чи фармакологічної стимуляції. Паралельно проводиться симптоматична терапія.

Вроджений дискератоз – генетично обумовлений синдром, що проявляється недостатністю кісткового мозку та сукупністю специфічних симптомів. Вперше класична тріада захворювання була описана 1906 року німецьким дерматовенерологом Цінссером. У 1930-х роках Коул та Енгман доповнили опис, після чого патологія отримала другу назву – синдром Цинссера-Коула-Енгмана. На даний момент клінічна характеристика захворювання, крім класичної тріади, включає інші симптоми та синдроми. Патологія зустрічається дуже рідко, поширеність – 1:1000000. Представники чоловічої статі хворіють у 4,7 разів частіше, ніж жіночої. Маніфестація захворювання відбувається у віці від 5 до 15 років, тож першим із ним стикається педіатр. Симптоми розвиваються поступово, найбільш виражена клінічна картина посідає вік 25-30 років і старше. Як правило, хворі помирають від ускладнень у вигляді вторинних інфекцій, злоякісних новоутворень та внутрішніх кровотеч.

Вроджений дискератоз є спадковим захворюванням, яке передається по зчепленому з Х-хромосомою, аутосомно-домінантному і аутосомно-рецесивному типу. Більш ніж у 75% випадків передача проходить рецесивно, за допомогою Х-хромосоми, у 25% – за аутосомно-домінантним механізмом. Локалізація дефектного гена, що зумовлює розвиток дискератозу – дискератину – Xq28, рідко – 3q14. Можуть спостерігатися розриви хроматид у локусах 2q33 та 8q22, аномалії мітозу. Причини та механізми розвитку первинного дефекту каріотипу невідомі.

Класичний варіант вродженого дискератозу включає тріаду симптомів: дистрофічні зміни нігтів, гіперпігментацію шкірних покривів і лейкоплакію слизових оболонок. Більш ніж у 85% випадків його перебіг ускладнюється іншими патологічними станами: апластичною анемією, імунодефіцитом, аномалією розвитку мозочка, розумовою відсталістю, фіброзним переродженням легень або печінки, злоякісним новоутворенням. Захворювання розвивається поступово. До 5 років уроджений дискератоз протікає латентно. Перші прояви можуть розвиватися у віці від 6 до 15 років, іноді після 20. З віком відбувається посилення всіх симптомів і розвиток ускладнень.

Первинним проявом вродженого дискератозу, зазвичай, виступає дистрофія нігтьових пластинок. Нігті стають тонкими і ламкими, виникає поздовжня смугастість. Через 2-3 роки до цих проявів приєднується сітчаста гіперпігментація шкіри з характерною локалізацією – обличчя, шия, верхня частина поверхні грудної клітки. Середній розмір уражених ділянок – 2-8 мм у діаметрі. Шкіра атрофується, набуває коричневого відтінку, на ній можуть спостерігатися телеангіектазії. Часто виникає гіпергідроз та гіперкератоз стоп та долонь, акроціаноз, алопеція. Через деякий час нігтьові пластики можуть мимоволі відпадати, що найчастіше спостерігається на мізинці стоп.

Більш ніж у половини хворих віком до 8-10 років розвивається гіпопластична анемія, яка у педіатрії часто розцінюється як анемія Фанконі. Перші клінічні прояви – часті носові кровотечі. Незабаром відбувається зниження імунітету. Зрідка анемія та імунодефіцит є первинними ознаками вродженого дискератозу. У віці 25-30 років виникає ураження слизових оболонок рота. Там можуть розвиватися везикули чи папули, що у ерозії; папіломи, атрофія сосочків язика, гінгівіт, лейкоплакія. Спостерігається випадання зубів. Часто виникає ураження очей – кон’юнктивіт, блефарит, ектропіон, катаракта та глаукома. Поступово лейкоплакія вражає й інші слизові оболонки – сечівника, кишечника, статевих органів. У третини хворих спостерігається розумова відсталість.

Діагностика вродженого дискератозу утруднена. Захворювання зустрічається дуже рідко і має велику кількість клінічних проявів. Діагноз виставляється на підставі всіх наявних симптомів та синдромів, даних лабораторних аналізів та гістологічного дослідження біоптату шкірних покривів.

Загальні клінічні аналізи дають змогу встановити наявність окремих синдромів. У ОАК ранніх стадіях можливий лейкоцитоз, нейтропенія, підвищення ШОЕ. Далі розвивається панцитопенія, апластична анемія, можливі макроцитоз та підвищення концентрації фетального гемоглобіну. Стернальна пункція на пізніх стадіях виявляє депресію кісткового мозку. Гістологічне дослідження уражених ділянок шкіри дозволяє виявити атрофію епідермісу, слабко виражений гіперкератоз, збільшення пігментації базального шару, в дермі – збільшення кількості меланофагів у сосочковому та сітчастому шарах, розширення судин мікроциркуляторного русла. Можливе порушення структури колагену, гомогенізація та фрагментація його волокон. Специфічна діагностика спрямовано виявлення дефектів каріотипу. Проводиться каріотипування або флуоресцентна гібридизація, за яких вдається встановити мутацію гена в ділянці Xq28, рідко – 3q14.

Диференціальна діагностика вродженого дискератозу проводиться з пігментною ксеродермою, ангідротичною ектодермальною дисплазією, пойкілодермією, бульозним епідермолізом, анемією Фанконі.

Лікування вродженого дискератозу є малоефективним. Основна мета – боротьба з гнобленням функції кісткового мозку. Метод вибору – трансплантація кісткового мозку від рідного брата або сестри, які не страждають на дане захворювання. Навіть на тлі пересадки у більшості хворих спостерігається реакція «трансплантат проти господаря». При неможливості провести трансплантацію показано використання анаболічних гормональних засобів (оксиметолон), колонієстимулюючих факторів, еритропоетинів. Лікування злоякісних новоутворень у хворих проводиться за допомогою протонної терапії. При лейкоплакії використовуються ретиноїди та Р-каротин.

Прогноз при вродженому дискератозі несприятливий. У більшості випадків захворювання має летальний результат. До смерті призводять злоякісні новоутворення, приєднання вторинної інфекції (переважно – пневмонії), шлунково-кишкові або інші внутрішні кровотечі. Найчастіше пацієнти помирають від плоскоклітинного раку ротової порожнини, гортаноглотки, статевих органів, сечівника та ШКТ, рідше – аденокарциноми підшлункової залози, лімфоми Ходжкіна.