Вроджений фіброз печінки

Вроджений фіброз печінки (ПФД) – це генетично детермінована патологія, що характеризується портальним фіброзом, порушенням морфогенезу внутрішньопечінкових гілок портальної вени та жовчних ходів. Клінічно вона може виявлятися портальною гіпертензією зі шлунково-кишковими кровотечами та/або холангітом із характерними симптомами. При діагностиці найбільш інформативними є лабораторні маркери фіброзу, УЗД, холангіографія, портальна венографія та біопсія печінки. Лікування симптоматичне. При вираженій гіпертензії в системі ворітної вени та масивних кровотечах проводиться венозне шунтування.

Природжений фіброз або фіброхолангіокістоз печінки у дітей – це аутосомно-домінантна спадкова патологія, що характеризується фіброзними змінами печінки та кістозними аномаліями внутрішньопечінкових жовчних шляхів. ВФП дуже рідкісне захворювання – поширеність становить 1:20 000 новонароджених. Часто супроводжується ураженням нирок – дисплазією, полікістозом чи нефронофтизом. Зміна частоти захворюваності на вроджений фіброз печінки залежно від статі не простежується. Результат патології залежить від форми, при портальній гіпертензії на тлі лікувальних заходів, що своєчасно проводяться, як правило, прогноз сприятливий, при поєднанні з холангітом – сумнівний. У деяких випадках може спостерігатися ниркова недостатність або малігнізація ділянок фіброзу з формуванням холангіокарциноми.

Вроджений фіброз печінки – це генетично детермінована патологія, яка передається за аутосомно-домінантним типом. Вкрай рідко спостерігаються спорадичні випадки. Патогенетично ВФП обумовлений аномалією ембріогенезу протокової пластинки міжчасткових жовчних ходів. Морфологічні зміни включають чітко відокремлений від печінкової часточки портальний фіброз із збереженим периферичним шаром нормальних гепатоцитів. Паренхіма набуває характерного вигляду «географічної карти». Усередині фіброзу, що розвинувся, утворюється велика кількість деформованих або дилатованих жовчних проток. Архітектура печінкових ацинусів не порушена. Артерії, що постачають печінку, як правило, нормальні, вени можуть мати менший діаметр порівняно з нормою. Ознак запалення чи холестазу немає.

Виділяють три основні клінічні форми вродженого фіброзу печінки:

• ВФП з портальною гіпертензією. Найпоширеніша форма. Характеризується гепатоспленомегалією, розширенням венозних анастомозів передньої черевної стінки, стравоходу та прямої кишки внаслідок порушення струму крові через портальну вену.
• ВФП з холангітом або хвороба Каролі. При цій формі вродженого фіброзу печінки спостерігається кістозне розширення жовчних проток. Характерний розвиток холелітіазу. Патологія часто ускладнюється важкими інфекціями жовчовивідних шляхів.
• Комбінований варіант ПФД. Поєднує в собі дві попередні форми, характеризується одночасним розвитком портальної гіпертензії та холангіту або холелітіазу.

Виражена клінічна картина вродженого фіброзу печінки формується у дітей віком від 3 до 13 років, рідко – у дорослому віці. Симптоми змінюються залежно від форми патології. ВФП з портальною гіпертензією проявляється гепатоспленомегалією та шлунково-кишковими кровотечами різної інтенсивності із розширених вен стравоходу або прямої кишки. До 5 років ця форма вродженого фіброзу печінки, як правило, не виявляється. Первинний симптом – гепатоспленомегалія, яка в дітей віком може виявлятися збільшенням живота.

При невеликих кровотечах поступово формується клініка хронічної постгеморагічної анемії: слабкість, блідість шкірних покривів, запаморочення, втрата апетиту, сухість шкіри, порушення нігтів і волосся, стабільна тахікардія. Через деякий час може виникнути масивна шлунково-кишкова кровотеча. Крім гострого геморагічного синдрому спостерігаються характерні симптоми: при розриві вен стравоходу блювання кров’ю, при кровотечі з прямої кишки – домішка незміненої крові або мелена.

Вроджений фіброз печінки з холангітом може діагностуватись вже з трирічного віку. Він характеризується гострими болями у правій підреберній ділянці, підвищенням температури тіла до 38,5-39°С. Рідше виникає жовтяниця, що проявляється пожовтінням склер, слизових оболонок рота, потім шкірних покривів. Часто дана форма супроводжується холелітіаз з відповідною для педіатрії клінікою. Ізольований ВФП із холангітом зустрічається рідко, зазвичай спостерігається поєднання з портальною гіпертензією.

Комбінована форма вродженого фіброзу печінки поєднує в собі портальну гіпертензію та холангіт. Як правило, особливо при пізньому прояві (після 7-10 років і в дорослому віці), первинно виникає гіпертензія у системі ворітної вени, яка пізніше доповнюється холангітом. Також ВФП часто супроводжується ураженням нирок у вигляді ниркової дисплазії, полікістозу нирок та нефронофтизу з клінікою ниркової недостатності та іншими симптомами даних патологій.

Діагностика вродженого фіброзу печінки ґрунтується на даних анамнезу, об’єктивному огляді дитини, лабораторних та інструментальних методах дослідження. Анамнестичні дані, як правило, дають змогу виявити дане захворювання аналогічної чи іншої форми у батьків чи інших родичів. При фізикальному огляді педіатром визначаються неспецифічні симптоми: гепатоспленомегалія, анемічний синдром, клінічні прояви холангіту та холелітіазу.

Лабораторна діагностика при вродженому фіброзі печінки дозволяє виявити невелике підвищення рівня лужної фосфатази у плазмі, наявність прихованої крові у калі. Можуть визначатись ознаки залізодефіцитної анемії, а при загостренні холангіту – лейкоцитоз зі зміщенням формули вліво, підвищення ШОЕ. Печінкові ферменти (АлТ, АсТ), протеїнограма, білірубін, як правило, у межах норми. Також існують маркери фіброзу: гіалуронова кислота, проколаген III, ламінін, колаген IV типу та інші.

Провідну роль діагностиці вродженого фіброзу печінки грають інструментальні методи діагностики – УЗД, КТ, холангіографія, портографія та біопсія печінки. При ультразвуковому дослідженні та комп’ютерній томографії визначаються високоехогенні осередки, які відповідають фіброзним тяжам. Також можуть бути виявлені камені в жовчних шляхах та супутні ураження нирок.

При трансдермальній чи ендоскопічній холангіографії можна виявити стенозування внутрішньопечінкових жовчних проток. Портальна венографія дає можливість візуалізувати посилене кровонаповнення венозних колатералей, можливі аномалії внутрішньопечінкових гілок ворітної вени. Діагноз уродженого фіброзу печінки у дітей у 35-50% випадків вдається підтвердити шляхом пункційної біопсії. При гістологічному аналізі отриманого фрагмента визначаються характерні для патології морфологічні зміни.

Диференціальний діагноз вродженого фіброзу печінки проводиться з інфантильним гепаторенальним полікістозом та полікістозом печінки дорослого типу, а також з набутими патологіями, що супроводжуються портальною гіпертензією та/або ураженням жовчовивідних шляхів.

Лікування вродженого фіброзу печінки проводиться педіатром, дитячим гастроентерологом та гепатологом, полягає у попередженні шлунково-кишкових кровотеч та гострих холангітів. При невеликих та рідкісних кровотечах із розширених езофагеальних вен проводиться їхнє ендоскопічне склерозування. При вираженій портальній гіпертензії показано венозне шунтування. Найчастіше з’єднують ворітну та нижню порожнисту, селезінкову та ниркову вени або накладають ілеомезентерикокавальний анастомоз. Дані оперативні втручання проводяться після епізодів масивних кровотеч з метою профілактики рецидиву, рідко лише за наявності ознак портальної гіпертензії. Профілактика загострень холангіту при вродженому фіброзі печінки включає регулярне повноцінне харчування, ранню діагностику та лікування будь-яких захворювань ШКТ. При формуванні великих каменів жовчовивідних шляхів здійснюється їхнє хірургічне видалення.

Прогноз при вродженому фіброзі печінки залежить від форми захворювання та проведеного лікування. Портальна гіпертензія тривалий час може протікати латентно або мінімальними клінічними ознаками. З огляду на своєчасного венозного шунтування результат найчастіше позитивний. Уроджений фіброз печінки з холангітом має менш сприятливий прогноз. У таких дітей часто розвиваються інфекційні рецидивні захворювання жовчовивідних шляхів, які погано піддаються лікуванню. Як правило, ця форма захворювання стає причиною смерті дитини в дошкільному або середньому шкільному віці. У деяких випадках може формуватись злоякісна пухлина – холангіокарцинома. Смерть може наступити внаслідок прогресуючої ниркової недостатності і натомість супутніх аномалій.

Профілактика вродженого фіброзу печінки має на увазі медико-генетичне консультування сімейних пар. У центрах планування сім’ї складається родовід з метою оцінки ймовірності виникнення цієї патології у майбутньої дитини.