Вроджений гіпотиреоз

Вроджений гіпотиреоз – Комплекс клінічних та лабораторних проявів, що виникають у дитини з народження при недостатності гормонів щитовидної залози або несприйнятливості до них тропних органів. Симптоми включають відставання в психофізичному розвитку, мікседему, трофічні порушення шкіри та її придатків, пригнічення роботи серця, зниження основного обміну. Діагностика базується на характерній клініці, даних рентгенодіагностики, УЗД щитовидної залози, ЕКГ, лабораторних досліджень, у тому числі вимірювання тиреотропного гормону та тироксину у плазмі крові. Лікування передбачає довічну замісну терапію штучними аналогами гормонів щитовидної залози.

Вроджений гіпотиреоз – це поліетиологічне захворювання, що характеризується клінічними проявами недостатності щитовидної залози. Є найпоширенішою ендокринною патологією у педіатрії. Найчастіше захворювання виникає на тлі змін безпосередньо у щитовидній залозі, рідше є результатом патології гіпоталамо-гіпофізарної системи або дефектної будови рецепторного апарату тропних органів. У 90% випадків має спорадичний характер. Захворюваність – 1:3,7-4 тис. новонароджених у Європі та США, у Японії – 1:6-7 тис. Жіноча стать хворіє в 2-2,5 рази частіше за чоловічу. Перші скринінг-тести на вроджений гіпотиреоз були виконані в 1973 канадцями J. Dussault, С. Laberge. На даний момент неонатальний скринінг проводиться з метою максимально швидкої постановки діагнозу та при необхідності проведення своєчасного лікування.

У 80-90% випадків виникає первинна форма вродженого гіпотиреозу. Причини – аномалії розвитку щитовидної залози, найчастіше – дистопія у загрудинний чи під’язичний простір, рідше – гіпоплазія, атиреоз. Факторами ризику можуть бути аутоімунні та інфекційні захворювання матері, токсичний вплив медикаментів, хімічних засобів, радіоактивне опромінення, недостатність йоду під час вагітності. Близько 2% випадків вад розвитку залози – спадкові форми. Основна причина – мутації в генах TITF1, TITF2, FOXE1, PAX8. Як правило, генетичні обумовлені форми супроводжують інші аномалії розвитку: вроджені вади серця, «вовча паща» тощо.

Від 5 до 10% дітей із вродженим гіпотиреозом мають порушення синтезу, виділення чи взаємодії самих гормонів щитовидної залози. Передача, як правило, відбувається за аутосомно-рецесивним типом. Найчастіші варіанти – дефекти органіфікації йоду та тиреоїдних гормонів (частота – 1:40000), синдром Пендреда (1:50000). Інші форми зустрічаються дуже рідко.

Приблизно 5% всіх випадків уродженого гіпотиреозу – центральні (вторинні чи третинні) форми. Найбільш поширений варіант – поєднаний дефіцит гормонів аденогіпофіза, зокрема ТТГ. Ізольований дефіцит трапляється рідко. Причини ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи – аномалії розвитку головного мозку, кісти, злоякісні та доброякісні пухлини, родова травма новонароджених, асфіксія під час пологів, рідко – аплазія гіпофіза.

Причиною розвитку клінічних симптомів гіпотиреозу може бути аномалія структури рецепторів в органах-мішенях, спричинена генними мутаціями. Неможливість взаємодії достатньої кількості гормонів із рецепторами тропних тканин провокує розвиток так званого «синдрому резистентності». Як правило, це спадкова патологія, що передається за аутосомно-домінантним типом. При ній рівень ТТГ у плазмі крові нормальний, Т3 та Т4 – у межах норми або помірно підвищені.

Вроджений гіпотиреоз має кілька класифікацій, що ґрунтуються на локалізації порушення, тяжкості симптомів та рівні тироксину, компенсації на фоні лікування та тривалості захворювання. За походженням захворювання виділяють такі форми гіпотиреозу:

1. Первинний, або тиреогенний. Патологічні зміни виникають у тканинах щитовидної залози.
2. Вторинний. Розвиваються порушення роботи аденогіпофіза, у яких виникає дефіцит синтезу тиреотропного гормону (ТТГ).
3. Третичне. Недостатність щитовидної залози, що виникає при дефіциті одного з гормонів гіпоталамуса – тироліберину. Разом із вторинною формою відноситься до центральних гіпотиреозів.
4. Периферичний. Недостатність ефекту гормонів обумовлена ​​дефектом або відсутністю рецепторів у тропних тканинах або порушенням конверсії тироксину (Т4) у трийодтиронін (Т3).

За ступенем вираженості клінічних симптомів та рівнем Т4 у плазмі гіпотиреоз може бути латентним, маніфестним та ускладненим. Латентний або субклінічний гіпотиреоз характеризується нормальним рівнем Т4 на тлі підвищення ТТГ. Клінічних проявів немає або вони неспецифічні і малопомітні. При маніфестній формі на фоні високої концентрації ТТГ рівень Т4 дещо знижений. Розвивається класична клінічна картина гіпотиреозу. Ускладнений гіпотиреоз протікає із високим рівнем ТТГ, різким дефіцитом Т4. Крім тяжкого ступеня гіпотиреозу виникають порушення інших органів та систем: серцева недостатність, полісерозит, кретинізм, кома, рідко – аденома гіпофіза.

Залежно від ефективності лікування виділяють уроджений гіпотиреоз:

• компенсований – на тлі проведеного лікування явища гіпотиреозу зникають, концентрація ТТГ, Т3, Т4 у плазмі крові – у межах норми;
• декомпенсований – навіть на тлі адекватного лікування є клінічні та лабораторні прояви гіпотиреозу.

За тривалістю вроджений гіпотиреоз поділяють на:

• транзиторний – Захворювання розвивається на тлі впливу антитіл матері до ТТГ дитини. Тривалість – від 7 днів до 1 місяця.
• перманентний – Вимагає проведення довічної замісної терапії.

Залежно від форми та ступеня тяжкості порушень перші ознаки первинного вродженого гіпотиреозу можуть маніфестувати у різному віці. Різка гіпоплазія або аплазія залози проявляється у перші 7 днів життя дитини. Дистопія або несильна гіпоплазія може спричиняти клінічні прояви віком від 2 до 6 років.

Первинні ознаки, що вказують на вроджений гіпотиреоз: вага дитини при народженні понад 4 кг; незрілість при доношеній або переношеній (понад 40 тижнів) вагітності; запізнене відходження меконіальних мас; тривала жовтяниця новонароджених; диспепсичні явища; повільне збільшення маси тіла; апатичність; макроглоссія; метеоризм та запори; м’язова слабкість; гіпорефлексія; ціаноз та епізоди апное під час годування. Шкірні покриви дитини холодні, виникають набряки кінцівок та статевих органів. Часто спостерігаються збільшені джерельця, незрощення швів кісток черепа, дисплазії тазостегнових суглобів. Грудне вигодовування здатне зменшувати вираженість клінічних проявів гіпотиреозу.

Первинний уроджений гіпотиреоз розвивається поетапно. Яскраво виражена клініка спостерігається у віці 3-6 місяців. Виникає мікседема. Шкірні покриви ущільнені, жовтушно-сірі, сухі. Потовиділення різко зменшено. Розвивається атрофія нігтьових платівок та волосся. Голос дитини низький, хрипкий та грубий. Виникає відставання у психомоторному та фізичному розвитку, зуби прорізуються та змінюються із затримкою. За подальшого розвитку спостерігається розумова відсталість. Це проявляється убогістю словникового запасу та зниженням інтелекту, яке схильна до прогресування аж до олігофренії.

Центральний уроджений гіпотиреоз має нечітку клінічну картину. Часто поєднується з аномаліями лицевого черепа («заяча губа», «вовча паща») та недостатністю інших гормонів гіпофіза (соматотропного, лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого) з характерною для цього симптоматикою.

Діагностика вродженого гіпотиреозу включає збирання анамнестичних даних, об’єктивне обстеження дитини педіатром або неонатологом, інструментальні дослідження, загальні та специфічні лабораторні тести. В анамнезі можна виявити сприятливі фактори – обтяжену спадковість, захворювання матері під час вагітності, порушення харчування, використання акушерських допомог під час пологів та ін.

На рентгенограмі кінцівок визначають запізнення та порушення черговості формування ядер окостеніння, їх несиметричність та специфічна ознака – епіфізарний дисгенез. На ЕКГ – синусова брадикардія, зниження амплітуди зубців, розширення комплексу QRS. УЗД щитовидної залози дозволяє виявити дистопію, гіпоплазію чи відсутність цього органу.

У ОАК – нормохромна анемія. У біохімічному аналізі крові виявляється підвищення ліпопротеїдів та холестерину. При підозрі на центральне походження гіпотиреозу проводиться КТ та МРТ гіпофізу. Специфічні лабораторні тести – вимірювання рівня Т4 та ТТГ у плазмі крові. Дані тести використовуються як неонатальний скринінг. Залежно від форми гіпотиреозу концентрації цих гормонів у крові можуть бути збільшені або знижені. Рідко використовують молекулярно-генетичне дослідження з метою ідентифікації мутації генів.

Лікування вродженого гіпотиреозу починається негайно з моменту встановлення діагнозу і триває довічно. Препарат вибору – L-тироксин. Даний засіб є синтетичним аналогом гормонів щитовидної залози і використовується як замісна терапія. Дозування підбирається індивідуально. За потреби препарат можна змішувати з грудним молоком. Ефективність лікування оцінюється за рівнем ТТГ і Т4 в крові, зникнення симптомів гіпотиреозу. За потреби додатково призначаються полівітамінні комплекси, симптоматичні препарати.

Прогноз при вродженому гіпотиреозі залежить від адекватності та своєчасності лікування. При ранній діагностиці та вчасно розпочатій терапії, нормалізації рівня ТТГ та Т4 – прогноз для психофізичного розвитку сприятливий. За відсутності лікування протягом перших 3-6 місяців життя прогноз сумнівний навіть за правильної подальшої терапевтичної тактики. При адекватному доборі дози лікарських засобів швидкість психофізичного розвитку сягає фізіологічної норми, проте відставання інтелекту залишається. Профілактика полягає в антенатальному захисті плода, медико-генетичній консультації при плануванні вагітності, раціональній дієті та адекватному вживанні йоду при виношуванні дитини.