Вроджений листеріоз

Вроджений листеріоз – інфекційне захворювання, що виникає при внутрішньоутробному інфікуванні дитини листерії. Клінічно патологія характеризується гіпертермією, збільшенням лімфатичних вузлів, папульозним або розеолезним висипом на шкірі, специфічними гранульомами на слизових оболонках, картиною менінгіту, пневмонії. Діагностика полягає в ідентифікації листерій у біологічних рідинах дитини за допомогою бактеріоскопічного дослідження, посіву матеріалів на спеціальні живильні середовища, проведення РЗК, РПГА, ІФА, ПЛР. Основне лікування проводиться за допомогою комбінації антибактеріальних засобів. Препарати вибору – ампіцилін та гентаміцин.

Вроджений листериоз – тяжке інфекційне захворювання новонароджених, викликане коринебактеріями L. monocytogenes, при якому в органах та тканинах дитини формуються специфічні гранульоми. Вперше збудник був ідентифікований у 1911 році, проте детальний опис представлений Мюрреєм лише у 1926 році. У 1940 р. було прийнято назву «лістеріоз» на честь англійського хірурга Дж. Лістера. Це рідкісна патологія у педіатрії та неонатології, яка виникає приблизно у 0,1% новонароджених. Джерелом зараження матері можуть виступати практично будь-які ссавці, найчастіше – сільськогосподарська худоба. Летальність дітей із вродженим листериозом залежить від триместру вагітності, в якому відбулося інфікування, проте сумарний показник становить близько 30%. Небезпечною особливістю листериозу є те, що досить часто у матері протікає безсимптомно, а без цілеспрямованої діагностики цю патологію виявити складно.

Збудник листериозу – коринебактерія Listeria monocytogenes. Цей мікроорганізм є грампозитивною, короткою паличкою правильної форми. Є факультативним анаеробом, суперечки не утворює. Лістерії здатні зростати і розмножуватися в температурному інтервалі від +1 до +45°С, стійкі до змін зовнішнього середовища. Найчастіше вони перебувають у продуктах харчування тваринного походження (сире м’ясо, фарш, ковбаси, молоко, сир, сир), рідко – в овочах та фруктах. Часто фактором передачі є “фаст-фуд”. Можливі також контактний та аерогенний механізми зараження при роботі зі шкурами тощо.

Інфікування вродженим листериозом може проходити трансплацентарно чи інтранатально. При будь-якій формі одним з ключових факторів є латентне бацилоносійство листерій матір’ю. Повна відсутність симптомів або наявність нечітких клінічних проявів знижує ймовірність своєчасної діагностики та лікування вагітної, відповідно підвищуючи ризик уродженого листериозу у дитини. Імовірність внутрішньоутробного інфікування шляхом подолання збудниками плацентарного бар’єру чи проникнення через амніотичну оболонку існує у всіх триместрах вагітності. При попаданні в організм плода листерії поширюються по всіх органах та системах, насамперед інфікуючи ЦНС. У уражених тканинах з’являється специфічний вид гранульом – листероми. Їх формування провокує гіперпродукцію цитокінів та насичення патологічних новоутворень макрофагами. Постійна стимуляція роботи макрофагів та підвищений вміст цитокінів призводять до порушення кровопостачання та дистрофії уражених органів та тканин.

Лістерії можуть проникати в організм дитини та під час пологів, при контакті із зараженими слизовими оболонками родових шляхів або при аспірації навколоплідних вод, що містять бактерії. У поодиноких випадках джерелом зараження можуть бути інфіковані руки медичного персоналу.

Класифікація вродженого листериозу

Відповідно до періоду, у якому відбулося інфікування, виділяють такі форми вродженого листериозу:

• Ранній. Клінічні симптоми виникають у перші 24-36 годин життя дитини. Зараження відбувається внутрішньоутробно. Як правило, така форма протікає у вигляді генералізованої інфекції. Летальність – понад 50%.
• Пізній. Перші ознаки листериозу виникають на 10-14 добу. Інфікування – інтра- чи постанатальне. Захворювання протікає як локального поразки. Клінічна картина часто імітує менінгіт чи пневмонію. Летальний результат спостерігається приблизно в 25% дітей.

Інфікування листеріями у першу половину гестації часто викликає мимовільне переривання вагітності. Зараження проміжок від 20-22 тижнів і пізніше провокує клінічну картину раннього вродженого листериозу. Маніфестація відбувається одразу після пологів або у перші кілька годин, іноді – 1,5 доби. Первинні симптоми включають важкий загальний стан дитини, гіпертермію понад 38,5-39 ° С, шкірні висипання у вигляді папул з геморагічним вмістом, іноді – розеол. Формуються характерні листеріозні гранульоми на слизових оболонках рота, горлянки, рідко – кон’юнктиви. Можуть пальпуватися збільшені шийні лімфовузли. Через кілька годин після появи ранніх симптомів стан дитини починає прогресивно погіршуватися, виникають різка задишка та генералізований ціаноз, клініка дихальної недостатності. Можливий розвиток риніту, кон’юнктивіту, жовтяниці. Паралельно спостерігаються судоми та інші прояви менінгоенцефаліту.

Перші клінічні прояви пізньої форми вродженого листерозу виникають у віці 10-12 днів. Первинні симптоми найчастіше вказують на ураження ЦНС. Це м’язовий тремор, гіперестезія, судомний синдром. Часто спостерігається збільшення печінки та селезінки, жовтяниця, підвищення температури тіла до 38,5°С. Рідше клінічна картина нагадує пневмонію, гастро-або ентероколіт.

Діагноз «вроджений листериоз» переважно базується на лабораторних методах дослідження, спрямованих на виявлення листерій в організмі дитини. Анамнестичні дані можуть вказати педіатру чи неонатологу ймовірне зараження матері. Клінічні симптоми малоспецифічні, можуть нагадувати інші захворювання: менінгіт, пневмонію тощо. д. «Золотим стандартом» є бактеріологічне дослідження біологічних рідин дитини: крові, ліквору, навколоплідних вод, аспіраційних мас із трахеї та бронхіального дерева та виявлення в них листерій. Експрес-діагностика – бактеріоскопія біоматеріалу з фарбуванням за Грамом та ідентифікація забарвлених паличок. Остаточний діагноз виставляється під час посівів матеріалу хворого на спеціальних живильних м’ясопептонних середовищах з глюкозою чи кров’ю. Серологічні методи дослідження (РСК, РПГА) у динаміці визначають наростання титру специфічних антитіл до листерів у 4 та більше разів. Іноді проводиться ІФА з метою визначення IgM та IgG. При необхідності термінової діагностики призначають ПЛР, що дозволяє виявити молекули ДНК листерій з високою точністю протягом 2-3 годин.

Диференціальна діагностика вродженого листериозу проводиться з такими захворюваннями, як вроджений токсоплазмоз, сифіліс, гемолітична хвороба, родова травма новонароджених, цитомегаловірусна інфекція, стафілококовий сепсис.

Лікування вродженого листериозу здійснюється в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених. Методом вибору при підтвердженому діагнозі є комбінація антибактеріальних засобів із груп аміноглікозидів та пеніцилінів – гентаміцин та ампіцилін. Обидва антибіотики застосовуються одночасно, але з різною тривалістю, а дозування визначається віком, масою тіла дитини та формою захворювання. Тривалість прийому ампіциліну залежить від ураження мозкових оболонок – у разі виникнення менінгіту лікування проводиться 21 день, без нього – 14 діб. Гентаміцин призначають терміном трохи більше 1 тижня. Після отримання антибіотикограми препарати підбираються відповідно до чутливості збудника. За необхідності проводиться симптоматична терапія, спрямовану купірування судом, гіпертермії тощо.

Прогноз вродженого листериозу сумнівний. Навіть на тлі адекватної антибіотикотерапії летальність становить близько 25-50%. Часто виникають ускладнення у вигляді гідроцефалії, енцефалопатії, пневмонії. На ранніх термінах вагітності листериоз призводить до викидня.

Специфічної профілактики вродженого листериозу не розроблено. Основні превентивні заходи мають бути спрямовані на запобігання інфікуванню матері під час вагітності. Для цього повністю виключається вживання термічно необроблених продуктів, насамперед м’яса та молока. За наявності в анамнезі факторів ризику зараження листерії проводиться цілеспрямована діагностика. При підтвердженні діагнозу показано негайну антибактеріальну терапію.