Вроджений токсоплазмоз

Вроджений токсоплазмоз – це паразитарна патологія, що виникає при трансплацентарному інфікуванні дитини Toxoplasma gondii. Більшість дітей протікає безсимптомно. Можливі прояви захворювання: інтоксикаційний синдром, плямисто-папульозний висип, лімфаденопатія, жовтяниця, гепатоспленомегалія, набряки нижніх кінцівок. Часто стимулює розвиток патологій органу зору, слуху, ЦНС; рідше – міокарда, легень та печінки. Антенатальна діагностика базується на проведенні біопсії, постнатальна – на сукупності анамнестичних та клініко-лабораторних даних (ІФА, ПЛР). Етіотропне лікування вродженого токсоплазмозу проводиться за допомогою схем на основі препаратів піриметаміну та сульфадимезину або спіраміцину.

Вроджений токсоплазмоз – захворювання у педіатрії та неонатології, що виникає внаслідок трансплацентарного зараження плода на тлі гострої форми токсоплазмової інфекції у матері. Вперше Toxoplasma gondii була описана французами К. Ніколь та Л. Монсо у 1908 році. У 1939 р. американці Е. Вольф, Д. Кауен та Б. Пейдж підтвердили трансплацентарний механізм передачі збудника. Проміжними господарями можуть виступати понад 400 видів тварин. Згідно зі статистичними даними ВООЗ, кількість інфікованих токсоплазмою людей у ​​світі становить близько 1,5 млрд. осіб, у Росії – близько 30% від населення. Частота вродженої форми 1,5: 1000 новонароджених. Навіть на фоні лікування середній показник смертності у дітей віком до 5 років становить 12%, ускладнення виникають майже у 90%.

Природжений токсоплазмоз розвивається лише при інфікуванні матері Toxoplasma gondii під час виношування дитини. Механізм зараження вагітної жінки – фекально-оральний. Найбільш поширені причини: контакт із тваринами із сімейства котячих та вживання термічно необробленої їжі. Інвазивна форма збудника – ооциста – формується в кишечнику тварин і виділяється з калом, після чого може протягом 12 і більше місяців зберігати контагіозність в умовах довкілля. У вкрай поодиноких випадках етіологічним фактором може стати трансплантація контамінованих органів або переливання крові. Зараження плода T. gondii відбувається трансплацентарним шляхом. Після народження дитини розвивається інтенсивний гемоліз, виникають геморагії на слизових оболонках, розширення камер серця, пневмонія або інтерстиціальний набряк легень, некроз печінки та селезінки, збільшення лімфовузлів, запалення та набряк тканин головного мозку, некробіоз сітківки. При гістологічному дослідженні безпосередньо уражених тканин визначається некроз, гранульоматозна або дифузна проліферація ретикулоцитів, інфільтрація плазмоцитами та лімфоцитами, перифокально – безліч токсоплазм. Згодом на місці некротизованих ділянок формується фіброз, що переходить у кальциноз.

Класифікація вродженого токсоплазмозу

Залежно від періоду інфікування плода уроджений токсоплазмоз може протікати у трьох формах:

1. хронічна форма. Зараження відбувається у I-II триместрах вагітності. Ризик передачі збудника – 13-18%. За такої форми можуть розвиватися атрофія головного мозку, гідроцефалія, деформація шлуночків мозку, анофтальмія, колобома, атрофія сітківки, вроджені вади серця та інших органів та систем.
2. Підгостра форма. Інфікування – ІІІ триместр. Ризик зараження дитини – 75-85%. Прояви можуть включати енцефаліт, менінгоенцефаліт, вогнищевий некроз сітківки, увеїт.
3. Гостра форма. Токсоплазма потрапляє в організм дитини безпосередньо перед пологами. Можливі симптоми: гіпертермія, плямисто-папульозна висипка, інтенсивна жовтяниця, гепатоспленомегалія, анемія, міокардит, пневмонія.

Природжений токсоплазмоз може виявлятися у різні періоди життя дитини – від перших днів до кількох місяців. Специфічних симптомів це захворювання не має. Найчастіше присутня клініка нечітка та імітує інші вроджені патології. Найбільш ймовірні прояви вродженого токсоплазмозу: погіршення загального стану, плямисто-папульозна висипка різної локалізації, генералізована лімфаденопатія, збільшення печінки та селезінки, жовтяниця, набряки нижніх кінцівок, субфебрильне підвищення температури тіла. Тяжкість симптомів залежить від ступеня інфікування токсоплазмами, триместру вагітності, в якому відбулося інфікування, та імунних сил матері. Приблизно 70-90% дітей не мають якихось проявів у ранні періоди життя, але майже у всіх через деякий час виникають ускладнення. Класичний вроджений токсоплазмоз проявляється тріадою Себіна – обструктивна гідроцефалія, хоріоретиніт та масивне внутрішньочерепне звапніння. Спостерігається цей комплекс лише у 3% дітей. Крім тріади, часто виникають міокардит, міозит, гепатит та пневмонія. Клінічні прояви залежать від присутніх патологічних змін. Імовірність розвитку пізніх ускладнень і натомість латентного вродженого токсоплазмозу становить близько 90%. Період виникнення може бути різним – від кількох місяців до кількох років. Найчастіше спостерігається ураження очей, органу слуху та ЦНС. Найпоширеніше ускладнення – ретиніт (приблизно 85% випадків). До інших наслідків перенесеного вродженого токсоплазмозу відносять олігофренію, гідроцефалію, підвищення внутрішньочерепного тиску, гострий та хронічний енцефаліт, епілепсію, повну глухоту та/або сліпоту, мікрофтальм, увеїт, хронічну гіпертермію, рідко – шизофренію.

Діагностика вродженого токсоплазмозу може проводитися в антенатальному та постнатальному періоді. Антенатальне дослідження передбачає використання інвазивних методів із подальшими лабораторними аналізами. Абсолютне показання до їх проведення – гострий токсоплазмоз матері у сумі з порушеннями розвитку плода за результатами акушерського УЗД. Вибір методики дослідження залежить від терміну вагітності. При гестації від 10 тижнів проводиться біопсія хоріону, від 16 тижнів – амніоцентез, від 18 – кордоцентез. Для верифікації інфекції отриманий матеріал досліджують за допомогою ПЛР. Постнатальна діагностика включає збирання анамнестичних даних та проведення клінічного та лабораторного дослідження. Цей захід є обов’язковим для всіх дітей, які входять до групи ризику внутрішньоутробного інфікування. Неспецифічна діагностика та її результати залежать від присутніх симптомів та синдромів. Список досліджень може включати ОАК (анемія, тромбоцитопенія, лейкоцитоз); рентгенографію ОГК (ознаки інфільтрації легень); нейросонографію та КТ головного мозку; біохімічне дослідження крові з вимірюванням АЛТ та АСТ, визначенням СРБ, рівня білірубіну та його фракцій (всі показники вищі за норму); офтальмоскопію (некроз сітківки); спинномозкову пункцію (ознаки запалення). Специфічні методи мають на увазі серодиагностику біологічних рідин методом ІФА, при якому спостерігається зростання титру антитіл IgG у 4 і більше разів та високий рівень IgM протягом 10-14 діб. При необхідності проводиться ПЛР з метою ідентифікації токсоплазми ДНК.

Лікування новонародженого з вираженою клінічною картиною вродженого токсоплазмозу проводиться лише за умов стаціонару, у відділенні патології новонароджених. Дотримання специфічного режиму та раціону не потрібно, їх корекція проводиться відповідно до стану дитини. За наявності обтяженого анамнезу матері етіотропну терапію починають з постановки попереднього діагнозу. В інших випадках перед початком лікування потрібне проведення лабораторних методів дослідження. Використовувані схеми: піриметамін та сульфадимезин на 1-1,5 місяці; спіраміцин чи інші макроліди на 4-6 тижнів. У деяких випадках застосовують системні глюкокортикостероїди – преднізолон. Симптоматичне лікування залежить від присутніх симптомів та синдромів, виявлених педіатром чи неонатологом. При стійкому підвищенні внутрішньочерепного тиску чи розвитку гідроцефалії показано хірургічне лікування. За потреби подальше лікування може проводитися амбулаторно під контролем педіатра, інфекціоніста та інших фахівців. У таких умовах проводиться терапія субклінічної та латентної форми вродженого токсоплазмозу. Рішення про відмову від прийому препаратів приймається на основі клініко-лабораторних показників, що знаходяться в межах вікової норми, та висновків усіх лікарів.

Прогноз при вродженому токсоплазмозі залежить від триместру, в якому відбулося інфікування плода та тяжкості клінічних проявів. При розвитку патології у І триместрі може спостерігатися мимовільне переривання вагітності та викидень або подальший розвиток тяжких форм захворювання, проте аномалії органів при цьому не виникають. За адекватної та своєчасної терапії прогноз для життя сприятливий, для одужання – сумнівний. Неспецифічна профілактика вродженого токсоплазмозу включає обмеження контакту домашніх тварин з вагітною жінкою, дотримання гігієнічних норм, прийом в їжу тільки термічно оброблених продуктів, ретельне миття овочів і фруктів. За наявності чинників, які вказують на можливе інфікування матері, проводиться специфічна діагностика, спрямовану ідентифікацію T. gondii. При підтвердженні діагнозу показано негайне проведення етіотропної терапії. Специфічної профілактики вродженого токсоплазмозу не розроблено.