Вторинний карієс

Вторинний карієс – це новий каріозний процес, що виникає в раніше лікованих та запломбованих зубах, частіше пов’язаний з недостатньою обробкою порожнини та неякісним пломбуванням. Симптоми довгий час не виражені, згодом змінюється колір емалі зуба, з’являються сколи пломби, неприємні відчуття при дії холодного, гарячого, солодкого та кислого. Через безсимптомний перебіг карієс може ускладнюватися пульпітом. Діагностується шляхом стоматологічного огляду, рентгенографії та трансілюмінації зуба. Лікування включає видалення старої пломби та ураженої частини зуба з подальшим перепломбуванням.

Вторинний карієс часто називають рецидивуючим, але деякі фахівці поділяють ці терміни. Рецидивуючий карієс з’являється під пломбою, якщо первинне лікування було проведено неякісно, ​​і повністю не видалені некротизовані ділянки зуба. Під вторинним карієсом мається на увазі карієс, що виник поряд з пломбою як нова поразка. Близько 40% усіх терапевтичних процедур у амбулаторній стоматології пов’язані з лікуванням вторинного карієсу. Згідно з дослідженнями, патологія частіше вражає дітей зі змінним прикусом та дорослих віком 20-40 років. Найчастіше повторний карієс виникає навколо цементних пломб та пломб із амальгами, статистично рідше – біля реставрацій композитними матеріалами хімічного та світлового затвердіння.

На появу та прогресування патології впливає ряд взаємодіючих факторів. Має значення рівень сприйнятливості твердих тканин зуба до карієсу, гігієни ротової порожнини. Місцеві причини розвитку вторинної каріозної поразки, як правило, пов’язані з властивостями пломби:

• Поганий контакт пломби з порожниною. Низька якість обробки каріозної порожнини та недотримання алгоритму постановки пломби призводять до слабкого зчеплення контактних поверхонь порожнини зуба та пломбувального матеріалу. Це стає причиною утворення мікрощілин і тріщин, де накопичується наліт та розмножуються бактерії.
• Пломба з високою усадкою. Фізичні властивості пломбувального матеріалу зумовлюють поступове зменшення обсягу пломби – її усадку. Стінки порожнини оголюються, утворюється простір між краєм пломби та твердими тканинами зуба. Відкриті емаль та дентин починають руйнуватися під впливом ротової рідини та зубного нальоту.
• Недостатнє шліфування та полірування пломби. Погано оброблена поверхня пломби посилює ступінь адгезії нальоту на твердих тканинах зубів. У дефектах поверхні осідають бактерії, що виділяють кислоти, що руйнують емаль та дентин. Нерівно оброблена пломба збільшує ймовірність появи мікротріщин та сколів.

Карієс – захворювання системне, і крім локальних причин, на ймовірність його появи впливає також низка загальних факторів. Неодноразові дослідження за участю жителів регіонів, де у ґрунті та воді мало фтору (в межах 0,05-0,5 мг/л) показали, що первинний та вторинний карієс поширені у 97% молодих пацієнтів та у 24% пацієнтів після 44 років. Також ймовірним фактором розвитку вторинних змін може стати відмова від імуномодулюючої терапії при найгострішому перебігу карієсу та від обробки ремінералізуючими розчинами поверхні емалі до і після пломбування порожнини. Має значення та кваліфікація стоматолога-терапевта: неякісне пломбування та порушення обробки порожнини зуба часто є ознакою недостатньої підготовки лікаря.

Розвиток захворювання проходить кілька стадій. Спочатку утворюється крайова мікрощілина між пломбою та прилеглою стінкою порожнини, куди просочується ротова рідина з кислотами та ферментами у складі. Надалі в сформовану мікрощілину потрапляють бактерії порожнини рота. Бактерії виробляють кислоти, які руйнують емаль та дентин зуба. Більшому руйнуванню схильний дентин, оскільки містить багато органічних сполук. Кислоти та ферменти ротової рідини руйнують і структуру композитної пломби. Це призводить до відторгнення пломби від стін каріозної порожнини. Патологоанатомічне дослідження показує зони розпаду та демінералізації емалі та дентину із залишками зруйнованого пломбувального складу.

Довгий час патологія може протікати безсимптомно. Клінічні ознаки рідко з’являються раніше ніж через 3-6 місяців від моменту лікування. Якщо дефекти на пломбі виникли раніше цього терміну, вони зазвичай пов’язані коїться з іншими причинами. Болі в зубі через 2-4 тижні після лікування можуть вказувати на рецидивуючий карієс, похибки у лікуванні або розтин рога пульпи при необережній роботі лікаря.

Зовнішні ознаки включають пігментацію емалі поруч із краєм пломби, часто як обідка. Пломба також може змінити колір. Зуб стає сіруватим, крізь емаль просвічує змінений дентин. На різцях ці зміни помічаються раніше, ніж молярах. Іноді спостерігаються тріщини та сколи емалі зуба та пломби. При виражених дефектах можна знайти рухливість пломби; якщо карієс розвивається довгий час, і порожнина збільшується, пломба може випасти. У тріщинах накопичується бактеріальний наліт, що призводить до неприємного запаху з рота.

Коли карієс поглиблюється, пацієнти скаржаться на ниючі болі при чищенні зубів, хворобливу реакцію на кисле, солодке, гаряче та холодне. Нервові закінчення в канальцях оголеного дентину реагують на хімічні та температурні подразники. Іноді на проблему може вказувати лише почуття оскому в області лікованого зуба. Вторинний карієс, що розвинувся, нерідко супроводжується набряклістю, припухлістю і хворобливістю ясен поруч із запломбованим зубом, ясна можуть кровоточити при їжі і чищенні зубів. При жувальному навантаженні зуб може віддавати легким болем. У дітей процес часто спостерігається в ділянці шийок зубів, відзначаються скарги на біль при дії гарячого та холодного.

Поширеним ускладненням є пульпіт зуба. Він виникає, коли за відсутності своєчасного лікування руйнування емалі та дентину доходить до нервово-судинного пучка (пульпи) зуба. На цій стадії доводиться депульпувати зуб. Пульпіт визначається сильними, гострими та постійними болями, що наростають до ночі. Біль з’являється без причини, може поширюватися на всю щелепу, захоплювати гілки трійчастого нерва. Якщо пульпіт не лікувати, він переходить у хронічну стадію. Хронічний пульпіт небезпечний безболісним перебігом протягом тривалого часу. При цьому некроз тканин та інфекція торкаються навколозубної тканини, виникає періодонтит – запалення зв’язок зуба. Подальше поширення інфекції може захоплювати щелепну кістку, аж до остеомієліту.

Поразка раніше лікованого зуба виявляється стоматологом на повторному прийомі за допомогою стоматологічного огляду та апаратної діагностики. У процесі обстеження пацієнта лікар з’ясовує реакцію зуба на подразники, наявність та рівень болю, час появи симптомів. Збір анамнезу необхідний диференціювання вторинного карієсу від рецидивуючого. Обстеження включає:

• Стоматологічний огляд. Проводиться з метою виявлення змін, видимих ​​неозброєним оком та їхньої диференціальної діагностики. При огляді використовуються зонд та дзеркальце, за допомогою яких визначається стан пломби:

1. Пломба лежить щільно, зонд не застрягає при русі по краю пломби, щілина не визначається. Це може означати, що симптоми пов’язані з іншим захворюванням або розвинувся рецидивуючий карієс під пломбою.
2. Зонд застряє при веденні поверхні пломби і зуба, спостерігається зазор, куди проникає зонд, дентин не відкритий. Це вказує на дефект пломби та початковий період розвитку нового каріозного процесу.
3. Зонд провалюється в щілину на глибину дентину, дослідження може супроводжуватися больовими симптомами при торканні дентину. Біль – ознака руйнування емалі та оголення дентину, що свідчить про велику каріозну порожнину.
4. Помітно скол пломби, її рухливість, вона може частково випасти. Зуб сильно зруйнований, можна припускати ускладнення карієсу у вигляді пульпіту.

• Апаратну діагностику. Потрібна для уточнення діагнозу та ступеня розвитку патології. Включає прицільну рентгенографію, трансілюмінацію, радіовізіографію. За рентгенівським знімком оцінюється глибина каріозного процесу під пломбою та поруч із нею. Метод трансілюмінації дозволяє відмежувати здорові тканини від уражених шляхом спеціального просвічування. Каріозна порожнина під пломбою виглядає як напівсфера коричневого кольору. Візіорадіографія використовується для оцінки стану пломб із різних пломбувальних матеріалів.

Вибір тактики залежить від локалізації каріозного ураження, його поширеності та глибини. Лікування може полягати у видаленні старої пломби із заміною на нову або відновлення зміненої частини пломби. Якщо вторинний карієс обмежений локалізації і розташовується на жувальній поверхні, можна видалити некротизовані тканини, сформувати цю частину порожнини і запломбувати її таким же матеріалом.

Якщо карієс поширений навколо пломби або зачіпає кілька місць прилягання пломби до зуба, пломба видаляється повністю разом з некротизованими тканинами, порожнина формується заново, і дефект реставрується шляхом пошарового нанесення фотополімеру. Вся процедура виконується під анестезією, обов’язково проведення антисептичної обробки порожнини та використання лікувальної прокладки.

У випадку, коли процес зачіпає пульпову камеру зуба, і у пацієнта вже розвинувся пульпіт, спочатку проводиться депульпація (видалення «нерва»), обробка та пломбування каналів, а потім реставрація порожнини зуба пломбою або вкладкою. У разі сильного руйнування коронки зуба відновлення проводиться за допомогою штучної коронки. Найбільш підходящий метод лікування та відновлення функції та зовнішнього вигляду зуба вибирає стоматолог, враховуючи клінічну ситуацію пацієнта.

Профілактика та виключення ускладнень – завдання стоматолога ще на етапі первинного лікування. Аналіз стану зубощелепної системи, збирання анамнезу про супутні захворювання, оцінка гігієни порожнини рота дозволяють оцінити ймовірність розвитку карієсу надалі. Профілактика частіше зводиться до якісної обробки порожнини та подальшого пломбування з контролем прилягання пломби по краях. Для виключення вторинного карієсу при пломбуванні переважно використовувати бактеріостатичні матеріали, наприклад, склоіономери. З боку пацієнта профілактикою є дотримання гігієни рота та проходження планового огляду стоматолога. При гострому та гострому перебігу карієсу показана періодична імуномодулююча терапія та фторування зубів. При своєчасному зверненні до лікаря прогноз лікування карієсу є сприятливим.