Вухереріоз

Вухереріоз – це антропонозний природно-осередковий біогельмінтоз із трансмісивним механізмом передачі. Характерними симптомами захворювання є алергічні реакції, наявність лімфангітів, лімфаденітів з поступовим формуванням слоновості переважно нижніх кінцівок та мошонки. Діагностика заснована на виявленні самого паразита, а також його антигенів та антитіл у крові пацієнта. Лікування проводиться діетилкарбамазином, альбендазолом та івермектином. За показаннями призначається симптоматична терапія (прийом антигістамінних, жарознижувальних препаратів, кортикостероїдів). При утворенні виразок, тяжких формах лімфедеми може знадобитися хірургічне лікування.

Вогнищем вухерериозу є території тропічного та субтропічного клімату (Африка, Південна Америка, Індія, Південна та Східна Азія, острови Тихого та Індійського океанів). Сприйнятливість загальна, частіше хворіють чоловіки. Сезонність не виражена, захворюваність пов’язані з активністю комарів. Місцеве населення в основному хворіє стертими формами через повторні зараження та циркуляцію в крові специфічних антитіл. У гострій формі захворювання частіше переносять іммігранти. За останніми даними, лімфатичними філіряїдозами заражено близько 80 млн. осіб ендемічних районів, клінічні прояви спостерігаються у 15% з них. Починаючи з 2000 р. ВООЗ активно розробляє програму ліквідації захворювання з масовим охопленням місцевого населення хіміопрофілактикою.

Збудник гельмінтозу – нематода Wuchereria bancrofti (нитчатка Банкрофта) із сімейства Filarudae Cobbold. Довжина самки може досягати 10 см, самця – 3-4 см. Жіночі особини народжують личинок – мікрофілярій. Статевозрілі паразити мешкають у лімфатичних вузлах і судинах, а личинки – у крові господаря. Розвиток нематод відбувається зі зміною господарів. Резервуаром і джерелом вухерериоза служить інфікована людина та деякі види мавп. Захворювання передається із укусом комара.

При укусі інфікованої людини мікрофілярії потрапляють до організму комара. Пройшовши цикл розвитку до інвазивної стадії (близько 40 днів), личинки надходять у хоботок комахи. Таким чином, з новим укусом інфікується здорова людина. Локалізація мікрофілярій в організмі людини залежить від активності комарів-переносників. Вдень личинки перебувають у судинах внутрішніх органів, а вночі мігрують у підшкірні, щоб під час найбільшої активності з укусом потрапити до організму комахи. У тілі господаря дорослі особини можуть жити до 7-8 років, деякі люди паразитують до 20 років; тривалість життя личинки до 6 місяців.

Під час укусу комара у кров’яне русло людини потрапляють мікрофілярії. У його організмі при проходженні стадій розвитку до статевозрілих особин личинки виділяють продукти обміну. З цим пов’язані перші клінічні симптоми у вигляді токсико-алергічних реакцій через сенсибілізацію чужорідними речовинами. Дорослі нематоди живуть у лімфатичних судинах. Утворюючи клубки, вони перекривають їхній просвіт. Судини розширюються, часто лопаються, їхня стінка запалюється. Рецидиви інфекції сприяють тромбозу та склерозу лімфатичних судин, що зрештою веде до лімфостазу. Явлення фіброзу та некрозу відзначаються і в лімфовузлах. Змінені стінки судин, а також відкриті рани є місцем приєднання вторинної інфекції.

Інкубаційний період становить 5-6 місяців, у корінних жителів може затягуватися на десятиліття. Розрізняють періоди гострих та хронічних проявів. Гострий період триває від кількох тижнів за кілька років. Характерні симптоми алергічної реакції: лихоманка, міалгії, біль голови, висипання на шкірі типу ексудативної еритеми. У багатьох пацієнтів виникає так звана тропічна легенева еозинофілія. Даний симптомокомплекс включає нічні напади кашлю, субфебрильную температуру тіла, слабкість, ознаки міліарного ураження легень на рентгенограмі.

Спостерігається місцева реакція з боку тканин, де знаходиться збудник. Розвиваються лімфангіти, лімфаденіти. Лімфовузли болючі, шкіра над запаленими структурами гіперемована, набрякла. Найчастіше уражаються пахові вузли. Виникають фунікуліти, орхіепідідиміти, синовіти, формується гідроцеле, у жінок можуть набрякати статеві губи, а також молочні залози з формуванням маститу. Подібні гострі явища тримаються від кількох годин за кілька днів. Потім процес регресує. Частота рецидивів – від поодиноких атак на рік до щомісячних загострень.

З огляду на постійної активації запального процесу розвивається варикозне розширення лімфатичних судин. Часто судини лопаються, на шкірі з’являються виразки із закінченням лімфи. При ураженні глибоких лімфовузлів напади можуть нагадувати малярію (виражена інтоксикація на тлі лихоманки з подальшим потовиділенням), а при залученні лімфатичних структур черевної порожнини – гострий живіт. В гострому періоді вухерериозу явища обструкції струму лімфи оборотні, проте при багаторазових запаленнях формується фіброз судин і лімфовузлів, вони замінюються сполучнотканинними тяжами, виникає лімфостаз, розвивається лімфедема (слоновість), настає хронічна форма.

Елефантизм (слонова хвороба) найбільш характерний для нижніх кінцівок, статевих органів, на обличчі найчастіше уражається верхня повіка. Об’єктивно кінцівки стають величезних розмірів, шкіра покривається бородавчастими розростаннями, утворюється безліч виразок, що не гояться. За рахунок розриву лімфатичних судин внутрішніх органів формується хілурія (виділення лімфи із сечею при розриві судин нирок та сечового міхура), хилезная діарея, асцит, перитоніт. Хільозне просочування мошонки – лімфоскротум – також характерне для хронічної стадії. У разі розвитку такої патології вага мошонки може досягати 15-20 кг.

Найчастішим ускладненням є приєднання інфекції у місці розриву лімфатичної судини з формуванням лімфангітів, тромбофлебітів, гангрени, сепсису. Крім того, лімфа є рідиною, багатою на білок. При постійній втраті за рахунок пошкодження судин розвивається білкова недостатність, що прогресує, пацієнти втрачають вагу, виникає кахексія.

За рахунок обтурації сечовивідних шляхів згустками крові та лімфи нерідко відзначається гостра затримка сечі. Навколо тіл загиблих нематод у внутрішніх органах людини з’являються зони асептичного запалення. Інфікування таких структур призводить до розвитку абсцесів. При самостійному розтині утворених гнійників у серозні порожнини формуються емпієма плеври, перитоніт, гнійний артрит. Прорив лімфи в просвіт внутрішніх органів веде до хілурії, хилезного асциту, діареї.

При підозрі на вухерериоз обов’язковою є консультація інфекціоніста, паразитолога з подальшою госпіталізацією хворого до інфекційної лікарні. У разі формування елефантизму потрібен огляд хірурга. Дані фізикального огляду залежить від стадії захворювання. У гостру фазу перше місце виходять симптоми токсико-алергічної реакції, а хронічну – наслідки лімфостазу.

Об’єктивно при пальпації зазвичай визначається одностороннє збільшення пахових лімфовузлів. Вузли болючі. На нижніх кінцівках спостерігається наявність варикозно розширених лімфатичних судин. У місці їхнього розриву є рани з підтіканням лімфи. У стадію формування елефантизму нижні кінцівки, переважно гомілки та стопи, величезних розмірів, на шкірному покриві безліч бородавок, трофічних виразок. Мошонка, статевий член, великі статеві губи значно збільшені, набряклі. Молочні залози можуть опускатися нижче за пояс. У діагностиці використовуються такі клініко-лабораторні методи:

• Клінічні та біохімічні дослідження. У загальному аналізі крові при загостренні характерною є наявність еозинофілії, можливі ознаки запалення; при прогресуванні білкової недостатності відзначається зниження рівня загального білка та фракцій. У аналізі сечі визначається хілурія.
• Виявлення збудника. Для безпосереднього виявлення паразита досліджують мазки чи препарати товстої краплі крові. При мікроскопії визначаються мікрофілярії. Кров таких досліджень необхідно брати вночі чи вдень під час проведення провокаційного тесту з прийомом диэтилкарбамазина.
• Визначення інфекційних маркерів. Для виявлення специфічних антигенів використовують експрес-тести ІФА, метод швидкої імунохроматографії. Титр антитіл визначають за допомогою ІФА, НРІФ. Ідентифікацію ДНК нематоди виробляють методом ПЛР.
• Ультразвукове дослідження. Виконується УЗД лімфовузлів, органів мошонки, лімфатичних судин кінцівок. Важливим сонографічним ознакою вухерериоза служить виявлення мікрофілярій, що рухаються, і дорослих паразитів в лімфатичних структурах.

Диференціальна діагностика повинна здійснюватися з бактеріальними лімфангітами, а також з причинами розвитку вузлуватого лімфангіту, такими як споротрихоз та лейшманіоз. Слід враховувати, що серологічні методи діагностики можуть давати перехресні реакції з антигенами Strongyloides stercoralis. Легеневу еозинофілію необхідно відрізняти від туберкульозу. Хронічні форми вухерериозу важливо розмежувати із захворюваннями, здатними викликати лімфостаз (спадкові патології лімфатичних судин, хронічна серцева недостатність, варикозна хвороба нижніх кінцівок).

Усіх заражених необхідно госпіталізувати та ізолювати. Лікування спрямоване на знищення як личинок, так і дорослих особин. Основним препаратом є діетілкарбамазин. Він приймається внутрішньо по 6-7 мг/кг/добу. 14 днів або за схемою із поступовим збільшенням дози. Продукти розпаду нематод можуть викликати алергічні реакції, тому препарат призначають разом із антигістамінними засобами та глюкокортикостероїдами. За показаннями проводиться симптоматичне лікування (прийом жарознижувальних препаратів, розтин та дренування абсцесів).

При використанні діетилкарбамазину часто спостерігаються побічні реакції у вигляді свербежу, лімфаденопатії, гепато- і спленомегалії. Крім того, при супутньому онхоцеркозі може розвинутися незворотне ураження очей. З метою зменшення небажаних ефектів розроблено альтернативні схеми з додаванням або ізольованим застосуванням альбендазолу та івермектину. Прояви хронічної стадії вухерериозу цими медикаментами не виліковуються. Препарати призначають з метою запобігання подальшому прогресу процесу. Поліпшення якості життя сприяє хірургічна корекція лімфостазу, а також носіння бандажів.

При вчасно розпізнаному захворюванні та своєчасно розпочатій терапії прогноз є сприятливим. Смертельні випадки найчастіше пов’язані з розвитком інфекційних ускладнень. Заходи неспецифічного захисту спрямовані на знищення місць виплоду комарів, ізоляцію та лікування хворих. В ендемічних за вухерериозом країнах необхідно використовувати антимоскітні сітки, репеленти. Серед місцевого населення поширена хіміопрофілактика діетилкарбамазином або альбендазолом з івермектином. У рамках реалізації програми ВООЗ для масового охоплення населення з метою запобігання розвитку захворювання діетилкарбамазин використовують як добавку до солі протягом року. Біологічні препарати для специфічної профілактики розроблено.